人身保险六章--健康保险

第6章健康保险本章的主要内容包括：•健康保险概述•医疗保险•疾病保险•收入保障保险6.1健康保险概述6.1.1健康保险的概念1、健康保险概念的界定（1）健康保险的含义–定义：健康保险是以人的身体为保险标的，对被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或收入损失提供保险保障的保险。–两层含义•1）健康保险承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种；•2）健康保险承保的主要内容是因疾病（包括生育）、意外伤害导致的医疗费用损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入损失。（2）不同国家对健康保险概念有不同定义：–美国：健康保险是包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险、失能收入保险以及意外伤害残疾保险等多个险种的统称；•健康保险可分为三类：医疗费用保险、长期护理保险、伤残收入保险–我国：•《保险法》第91条规定：“人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。•《人身保险产品定名暂行办法》指出按保险责任划分，健康保险分为：–疾病保险：以疾病为给付保险金条件的保险–医疗保险：以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险–收入保障保险：因意外伤害、疾病导致收入减少或中断为给付保险金条件的保险•同时规定，保险公司应严格按照人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务开发保险产品。疾病保险中的重大疾病保险可含有死亡责任；意外伤害保险可包含意外伤害医疗责任；健康保险可含有全残责任。6.1.2健康保险的特征•1、健康保险的承保危险具有特殊性、广泛性–（1）健康保险的危险具有变动性和不易预测性。•原因：医学上的技术问题、人为因素。–（2）健康保险以人的身体为保险标的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的残疾、失能和死亡损失和发生的医疗费用为保险事故。–（3）健康保险的保障内容广泛。•包含疾病（包括生育）、意外事故引起的额外费用支出和正常收入的减少，是一种“综合保险”，凡不属于人寿保险、人身意外伤害保险的人身保险都可以归为健康保险。2、健康保险的经营内容具有复杂性•（1）承保标准复杂、严格。•（2）确定保费的要素复杂。–首先，决定健康保险费率的因素比人寿保险以及其他险种多，而且这些因素很难进行可靠、稳定的测量。包括：疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率。–其次,确定保费时对诸如医院的管理、医疗设备以及被保险人当地经济发展、地理环境等条件和依赖程度较大。•（3）保险金给付基础的多样性。•依据保险合同的规定有三种不同的给付基础。–1）定额基础；–2）实际赔偿基础；–3）预付服务基础。–在保险期间内，可能多次索赔。–在医疗费用保险中，使用“补偿性原则”和“费用分摊原则”。3、健康保险的保险合同具有特殊性•（1）健康保险具有补偿的特殊性。•（2）健康保险一般不指定受益人。•（3）多为短期合同•（4）健康保险合同的条款设计上往往有核保的考虑。–原因：承保危险不如寿险的承保危险容易确定，道德危险或逆选择可能性大，须列明既存状况条款、观察期条款、等待期条款、转换条款、体检条款等等。6.1.3健康保险的分类1、按保险保障的内容分类•医疗保险，又称医疗费用保险。常见的医疗保险有普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等等。•疾病保险是指以疾病为给付条件的保险。•收入保障保险，又称残疾收入保险、丧失工作能力补偿保险等，是指对被保险人因疾病或意外事故导致失能或残疾后，不能正常工作而失去原来的工资收入或减少收入的补偿保险。•2、按投保方式分类•分为个人健康保险和团体健康保险。•与个人健康保险相比，团体健康保险具有一系列优点。•3、按续保条件分•健康保险保单通常都包含描述其续保和保费安排的条款，按可续保权分类，最常见的有不可撤销健康保险、保证续约健康保险、有条件续约健康保险。–（1）不可撤销健康保险(noncancellable)；•指赋予被保险人续保的权利通常到65岁，条件是只要投保人按时交纳保险费。保证费率在保单中约定，保险公司不得变更。在保险期间，保险人不得终止保单或在保险期间内单方面修改保单给付。适用于失能收入保险。–（2）保证续约健康保险(guaranteedrenewable)；•指赋予被保险人续保的权利通常到65岁，条件也是只要投保人按时交纳保险费。但在保险期间，保险公司有权对所有同类型的被保险人的保费进行变更。但保险人不得终止保单、或在保险期间内单方面修改保单给付。适用于医疗费用、长期护理、伤残收入保险。–（3）有条件续约健康保险（conditionallyrenewable）；•给予被保险人续保的权利到65岁或更晚，条件是按时交费。保险公司有权仅因保单约定的原因而拒绝续保，此时保险公司应在保费应交日之前的30日内，以书面形式通知被保险人。保险公司通常保留对所有同类型被保险人的保费和保单给付进行变更的权利。适用于医疗费用、伤残收入保险。•关于约定的不续保的原因：–约定的不续保的原因因保险类型而不同，但保险公司不能仅因保单签发之后被保险人健康状况的变化而拒绝续保。保险公司可拒绝某一特定类型的被保险人或终止某一地区所有被保险人的某一系列的保单。–对个人来说，但被保险人从事更危险的职业，或当其对保单的经济需要结束时（如企业伤残收入保险，当承保的企业风险不再存在），或被保险人超额保险时，保险公司可拒绝续保。•4、按核保标准分：简单健康保险、高龄健康保险、次健体保险、特殊疾病健康保险•5、按组织性质分：商业健康保险、管理式医疗、社会健康保险、自保计划。•6、其他分类法连接：管理式医疗•美国从上世纪70年代开始兴起的新型的医疗保险计划•在传统的“实报实销”看病模式中，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需承担医疗费用的一小部分。但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，从而导致了医疗开支的大幅增加。•在管理式医疗计划中，由医疗保险组织为病人指定医生和医院。病人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受优惠。医疗保险组织将对医生的行医过程进行复查，医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险组织的批准。同时，每个病人每次看病的费用设有上限，病人获得的额外服务将从有限的额度中扣除。连接：管理式医疗•从本质上说，管理型医疗是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式，特点是保险组织直接参与医疗服务机构的管理。•美国许多专家认为，管理式医疗计划至少在控制成本方面取得了明显成效。而且调查发现，管理式医疗计划下，患者的医疗资源占用率和医疗费用都有所下降，而疗效并没有差别。连接：投保健康险的诀窍•最需要的保障首先要考虑你有否参加社会基本医疗保险。如果有，那么投保商业健康险就是一个补充，使医疗保障更加全面。值得注意的是，商业医疗保险的保障不要与社会医疗保险相互冲突。如果没有社保，则需要商业医疗保险来提供全部的医疗保障。•最适合的险种：比较理想的险种搭配是：有社会医疗保障就选择重大疾病保险＋住院补贴保险；没有医疗保障就选择重大疾病保险＋住院费用保险。•最有利的交费方式：尽量选择交费期长的缴费方式。6.1.4健康保险合同的特殊条款1、一般特殊条款–（1）年龄条款。承保年龄多为3岁以上、60岁以下，个别情况下可以放宽到0-70岁。–（2）体检条款。–（3）观察期条款。•凡是在观察期内因疾病支出医疗费或收入损失，保险公司不承担责任，目的是防止带病投保。–（4）等待期条款•也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。–（5）免赔额条款。•即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付，免赔额有两种形式：“相对免赔额”、“绝对免赔额”–（6）比例给付条款。•又称为共保比例条款，保险人与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用进行保险赔付的方式。既有共保险条款又有免赔额条款的情况。–（7）给付限额条款。•单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额表、门诊费用给付限额。2、个人健康保险的特殊条款–（1）可续保条款：–（2）既存状况条款•在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往症不给付保险金。–（3）职业变更条款–（4）理赔条款–（5）超额保险条款•（6）防卫原因时间限制条款/（time-limit-on-certain-defenses-clause）特定辩护时限条款。–是指投保书所列明的重大不实告知事项，根据此行款，保单生效经过一定时间后，除非被保险人有欺诈行为，否则保险人不得以重大不实告为由决定保单无效或拒绝赔付。典型的防卫原因时间限制条款如下：“保单生效2年后，仅限于欺诈诈的不实告知，保险公司才可终止合同；否则不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付，除非既存状况属于保单列举的除外责任。”该条款与不可抗辩条款具有相似之处。•3、团体健康保险的特殊条款•（1）既存状况条款。（2）转换条款。（3）协调给付条款。6.1.5影响健康保险发展的因素1、逆向选择与道德危险2、医疗技术的进步3、收入水平--人均国民收入与健康保险需求成正比4、人口结构--年龄结构：险种需求不同、老龄化--性别结构：险种需求不同5、社会保险机制情况6.2医疗保险6.2.1医疗保险的概念•1、医疗保险的基本概念–又称医疗费用保险，是提供医疗费用保障的保险。–医疗费用是被保险人在医疗机构接受各种治疗发生的各种费用。（按医疗服务的特性划分为：门诊费、药费、住院费、护理费、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。）•2、医疗保险的特征–（1）出险频率高，保险费率高–（2）赔付不稳定且不易预测–（3）保险费率厘定困难、误差大。•决定因素多：年龄、性别、健康状况、职业、嗜好、疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利率、费用率、死亡率等•医院管理、经济发展、地理环境等–（4）医疗保险具有补偿性6.2.2医疗保险的分类•1、按投保人数分：个人医疗保险和团体医疗保险•2、按保障范围分：普通医疗保险、住院医疗费用保险、手术保险费用保险、综合医疗保险，高额医疗费用保险等。6.2.3医疗保险的内容•1、保险期限和责任期限•2、保险金额–最高保险金额，每次门诊费的保险金额、规定每日住院金额数（平均数），疾病别限额补偿等方式•3、保障项目–医疗费用，既有治疗疾病的直接费用，又有与治病无关但患者必须支出的费用，原则是直接费用予以负责，间接费用可负可不负，无关费用一律不予负责。–均会列入保障范围的费用、则视保险单的具体规定而异的费用、除外责任。•4、医疗费用分摊–通常采取免赔额和比例分担两种形式、给付比例与免赔额结合法、免责期限。6.2.4医疗保险的品种•1、普通医疗保险•2、住院医疗保险•3、手术保险•4、门诊医疗保险：道德危险•5、综合医疗保险–前面几个险种的板块式组合。•（上述5种医疗费用保险可称之为基本医疗保险，保障范围比较宽泛的，但一般保险期限较短、保险金额较低。）•6、高额医疗费用保险。主要有两类：–补充高额医疗费用保险；–综合高额医疗费用保险。6.3疾病保险6.3.1疾病保险的概念•疾病保险是以疾病为给付条件的保险，如重大疾病保险、特种疾病保险等。指被保险人罹患合同约定的疾病时，按保险金额定额给付保险金，以补偿被保险人由此带来的损失的保险。不考虑被保险人的实际医疗费用支出。6.3.2疾病保险的承保内容•1、疾病保险的承保条件–（1）内部原因的疾病；–（2）非先天性疾病。要求疾病发生在保险生效以后。–（3）偶然性疾病。以健康为常态、以疾病为异常，排除必然发生在人身的有损健康的危险，如年老衰弱、死亡等。•2、疾病保险不保的危险–1）被保险人的自杀或犯罪行为；–2）被保险人或其受益人的故意欺骗行为；–3）战争或军事行动；–4）先天性疾病及其手术；–5）意外伤害引起的疾病或手术；–6）在观察期内发生的疾病或手术；–7）凡保险责任内未列明的疾病。–8）其他不保危险•（1）订约时被保险人已有疾病；除外原因–不符合不确定性要求，合同无效–若是恶意投保，违反最大诚信原则–避免赌博心理•（2）自杀所致疾病；•（3）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用。6.3.