样稿人工髋关节置换术后

1《骨科临床康复学》样稿第五章第五节全髋关节置换从19世纪中叶学者们就开始了人工髋关节置换的探索。上世纪40年代起由于钴铬钼合金材料的应用使人工关节得到了很大的发展。上世纪60年代英国人JohnCharnley教授将高分子聚乙烯材料运用于人工关节，使人工关节的磨损明显降低，开创了人工关节置换的新纪元。Charnley的人工关节具有低磨损、稳定及较少发生松动的特点，Charnley人工髋关节置换至今仍然是人工髋关节置换术的金标准。近20年来人工髋关节置换已经在我国得到广泛开展，人工髋关节置换主要用于治疗髋关节毁损性疾病。该手术通过改善髋关节功能，减轻疼痛,矫正畸形，提高患者的生活质量。在欧美发达国家已把康复治疗作为手术后治疗的重要部分，术后的功能训练要尽早开始，而不是消极卧床等待组织愈合。我国人工髋关节置换在手术技术、关节假体的应用等方面与国外并无多大差异，但是手术后的最终治疗效果差距较大，最主要的原因是髋关节置换术后的康复未能普及和规范，只有努力做好人工髋关节置换术后康复才能使我国人工关节置换的最终治疗效果达到世界先进水平。一、临床及手术概述人工髋关节有不同类型并在不断更新换代，人工髋关节置换手术也有不同的入路及方法，我们必需对这些有所掌握及了解才能做好人工髋关节置换术后的康复。1．人工髋关节置换适应证人工髋关节置换主要适用于骨性关节炎，类风湿性关节炎，髋部严重骨折，股骨头缺血坏死，髖关节畸形等导致髖关节功能严重丧失、伴有严重疼痛且不能用非手术方法缓解的患者。2．人工髋关节的类型根据是否使用骨水泥固定关节假体分为骨水泥全髋关节置换（图1）及无骨水泥全髋关节置换（图2）。部分使用骨水泥而部分不使用骨水泥者称为混合型。骨水泥型全髋关节主要运用于老年患者，而无骨水泥型全髋关节主要运用于年龄较轻的患者。根据是否包括髋臼置换分为全髋人工髋关节置换及人工股骨头置换。全髋人工髋关节置换使用较多，人工股骨头置换主要运用于年龄较大的股骨颈骨折患者。图1骨水泥固定全髋关节置换图2无骨水泥固定全髋关节置换23．人工髋关节置换手术简介人工髋关节置换有不同的手术入路，开展人工髋关节置换术后康复必需对此做到心中有数，根据不同的手术入路康复方案要有所区别，这样才能把人工髋关节置换术后的康复做好。以下按最常使用的后外侧入路将手术简介如下：后外侧入路最常用的是Moore入路:手术切口自髂后上棘前10cm平行臀大肌纤维至股骨大转子后缘，再沿股骨干向远端10－13cm。切开皮肤及臀大肌筋膜，分离臀大肌，切断上下孖肌、闭孔内肌、梨状肌，切开并部分切除后关节囊，显露髋关节，使股骨头向后脱位，在股骨颈截断股骨头，扩大骨髓腔备用。显露髋臼，磨去关节软骨，安装人工髋臼；然后在股骨端安装人工股骨头部分，部分缝合关节囊，缝合切断的外旋肌后逐层缝合切口。二、围手术期康复（一）康复概述人工髋关节置换术后康复对于维持髋关节稳定性，恢复髋关节功能，减轻关节负载，减少假体松动率及术后并发症都具有重要意义。髋关节置换术的病人手术前由于患髋疼痛，关节活动度受限，导致髋周肌群萎缩，肌力下降。人工关节置换术后髋关节的中心改变，导致髋周肌肉的长度和力臂随之改变。这些都需要及时进行髋周的肌力锻炼，以适应术后的改变，恢复肌力防治肌肉萎缩。关节活动度训练是恢复关节功能所必须的，手术后疼痛减轻就应行被动ROM训练，嘱病人在可耐受的情况下进行患髋的主动ROM训练。要强调的是术后6-8周内要避免易使人工关节脱位的动作及体位，尤其是术后3周内由于关节囊没有愈合易使人工关节更容易脱位。何时下地负重是一个尚在争论的问题，骨水泥固定的假体可以早期下地负重，这是没有什么争议的。对于非骨水泥固定的假体，假体的固定有耐于骨痂长入假体表面的微孔，这一过程可能要持续3个月。学者认为适当的应力刺激可以促进骨痂的生长，所以我们主张对于非骨水泥固定的假体术后第7天开始扶双拐部分负重，6周之后逐渐增加到完全负重。（二）康复评定1．术后人工髋关节位置评价康复治疗前，应对人工关节假体的位置进行评价，理想的假体位置是髋臼前倾150±100，外翻400±100，股骨柄旋前50－100。假体位置合适，术后关节较稳定，可按常规康复程序进行康复；否则人工关节容易脱位，康复治疗要十分小心。即使假体位置理想，也要避免上述的危险动作和体位。还要注意不同手术入路对关节稳定性的影响：后方入路很少出现髋关节伸展外展位时不稳；前方入路较少出现髋关节屈曲时不稳；侧方入路关节囊完整者，髋关节屈伸活动时最为稳定。2．Harris评分：是目前国内外最常使用的人工髋关节置换术后评分，得分90－100为优，80－89为良，70－79为可，70以下为差。康复治疗前及结束时进行．Harris评分。3人工全髋关节置换术Harris评分表疼痛：无44活动后稍有疼痛、但不需服止痛药40活动后轻度疼痛、偶尔需服止痛药30活动后中度疼痛、需经常服止痛药20稍活动后明显疼痛、偶服强烈止痛药10卧床不敢活动，经常服强烈止痛药02．畸形：固定性内收畸形〈10o1伸直位固定性内旋畸形〈10o1双下肢长度差异《3.2cm1固定性屈曲畸形〈30o13．活动度（屈曲+内收+内旋+外展+外旋）210-3005160-2094100-159360-99230-5910-2904．行走时辅具不用11走长路时须用手仗7走长路时总用手仗5用单拐4用两根手仗2用双拐0用双拐不能行走05．系鞋带、穿袜子容易4困难24不能06．坐椅子任何高度的椅子，1小时以上5只能坐高椅子，半小时以上3坐椅子不超过半小时07．上汽车能1不能08．跛行无11轻度8中度5重度09．行走距离不受限111公里以上8500米左右5室内行走2只能卧床，不能行走0上下楼梯自如4基本自如，但须扶栏杆2勉强能上楼1不能0（三）分期康复1．术前康复手术前向病人解释手术情况，介绍术后康复方案，教会病人进行踝泵收缩、股四头肌、腘绳肌、臀肌等长收缩动作，增强下肢及上肢的肌力训练。训练体位转换，教病人扶拐用3点或4点步态走路。介绍术后应避免的动作及体位。心理指导，消除病人对手术的恐惧及对康复的畏难情绪。2．术后康复5（1）术后6-8周之内应避免的动作及体位a．内收，术后患髋内收易使人工关节脱位。术后床上体位应保持外展位，在两腿之间放一枕头，并在患肢外侧放一枕头以防止髋关节外旋。ｂ．“翘二郎腿”，下蹲穿鞋及类似动作。ｃ．患髋伸直、内收外旋位，如卧位向健侧翻身。ｄ．6周内屈髋大于90度。（2）肌力训练术后第1天开始进行患肢踝泵运动、股四头肌，腘绳肌及臀肌的等长收缩训练。双上肢及健侧下肢的肌肉力量训练，尽早开始呼吸训练并持续坚持下去。术后第5—6天开始伸膝训练，患肢外展，抬高臀部即桥式运动训练。术后第7天开始直腿抬高训练，早起以坐位为宜，以免加大对髋关节的挤压（图1）。站立位腘绳肌开链训练，酌情逐步开展股四头肌，腘绳肌，及臀肌的抗阻肌力训练（图2，3）。肌力训练要在无痛的情况下进行，根据病人的情况酌情不断增加训练的频率及强度。图1.坐位直腿抬高训练图2.沙袋股四头肌抗阻肌力训练图3.皮筋、沙袋腘绳肌的抗阻肌力训练（3）关节活动度训练双上肢及健侧下肢诸关节每天进行3－4次主动关节活动度训练。术后2－3天开始患髋的被动关节活动度训练，术后第5—6天开始主动辅助屈膝屈髋（图4）及髋外展训练（图5）。但屈髋不能大于90度，避免内收、内旋、半屈动作。6图4.主动辅助屈膝屈髋训练图5.主动髋外展训练（4）负重及体位转移术后第2—3天，床上训练卧位到坐位的转移。术后第7天，从床上到椅子转移。术后第7天，扶两拐站立，训练扶双拐或步行器行走。非骨水泥型20%负重，6周之后逐渐增加到100%负重。骨水泥型无植骨者可100%负重；混合型根据病人的疼痛情况酌情参照非骨水泥型负重。术后2周出院，达到患肢肌力Ⅳ－Ⅴ级，患髋关节伸屈00－900，骨水泥固定组能扶拐负重行走，非骨水泥固定组扶拐部分负重行走，基本生活自理。3．出院后康复一般医院在人工髋关节术后2周出院，出院前应进行肌力，ROM，步态等评定。教会病人家庭训练方案，包括继续强化肌力、关节活动度、关节本体感觉、平衡功能及日常生活能力的训练。要强调术后应避免的动作及体位，为了保证康复质量术后3个月内每周返院康复治疗1－2次。术后3个月日常生活完全自理，逐渐恢复体育活动，病人可以根据自身情况进行散步，游泳，跳慢步交谊舞，高尔夫球，但应该避免剧烈的运动。㈣术后康复注意事项人工髋关节置换术后肌力训练术后康复最重要的部分。我们强调人工关节置换术后要尽早开始肌力训练，术后第1天即开始在无痛的情况下进行患肢踝关节全范围屈伸运动，股四头肌，腘绳肌，及臀肌的等长收缩训练。术后第7天骨水泥型可开始100%负重；非骨水泥型20%负重，6周之后逐渐增加到100%负重。根据病人的情况酌情不断增加肌力训练的频率、强度及进行抗阻肌力训练。使病人的髋周肌力尽早得以恢复，早期肌力训练还可以促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成。关节活动度训练在手术后疼痛减轻就应进行，训练早期要避免易使人工关节脱位的动作及体位，尤其是术后3周内由于关节囊没有愈合易使人工关节更容易脱位，必须牢记。人工髋关节置换由于手术的入路、人工假体的类型及假体固定方式均有不同，加上患者的个体差异，康复治疗一定要因人而异，具体操作中应多与手术医师沟通，这样才能安全有效的进行康复治疗。（五）北医三院康复方案1．术前康复：同上述。2.术后康复第1阶段（术后2周内）：7此期为手术后早期，手术部位存在较为明显的炎性反应，10-12天皮肤愈合、拆线，关节囊及肌肉、肌腱尚未愈合。康复治疗重点为减轻局部炎症反应，消肿止痛，促进血液循环，预防感染，防止下肢深静脉血栓形成。康复目标：减轻手术后疼痛、肿胀，术后2周髋周无明显肿胀。早期进行肌力及活动度训练，以避免关节粘连及肌肉萎缩，以静力训练为主，术后2周髋关节伸直正常，屈曲可达900。（1）术后患髋置于外展微屈位，两腿之间放置外展垫，患肢垫枕头以抬高患肢预防肿胀。（2）麻醉解除后即可开始主动屈伸足趾及踝关节，进行踝泵训练（图6）：5分／组，1组／小时。促进血液及淋巴的回流，减轻肿胀、预防深静脉血栓。图6.主动最大屈伸足趾及踝关节的踝泵训练（3）肌力训练：术后第1天开始股四头肌（图7）及腘绳肌（图8）及臀肌的等长收缩训练：大于300次/日。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。双上肢及健侧下肢的肌肉力量训练，术后第5—6天开始伸膝，患肢外展，抬高臀部训练即桥式运动练习。术后第7天开始坐位直腿抬高练习，注意此时屈髋小于300。酌情逐步开展股四头肌、腘绳肌的皮筋抗阻肌力练习。肌力训练要在无痛的情况下进行，根据病人的情况酌情增加练习的频率及强度。尽早开始呼吸练习并持续坚持下去。图7.股四头肌等长收缩训练图8.腘绳肌等长收缩训练（4）关节活动度练习双上肢及健侧下肢诸关节术后第1天开始每天进行3－4次主动关节活动度练习。术后2－3天开始患髋的被动关节活动度练习，CPM训练，2次/日，30分钟/次，活动角度在无或微痛情况下逐渐增大，屈曲小于900，训练后冰敷20-30分钟。术后第5—6天开始主动髋外展练习，避免内收、内旋、半屈动作。（5）负重及体位转移术后第2—3天，床上训练卧位到坐位的转移。术后第7天，从床上到椅子转移。术后第7天，扶双拐站立，练习扶双拐或步行器行走。骨水泥型可100%负重；非骨水泥型20%负重，6周之后逐渐增加到100%负重。混合型根据病人的疼痛情况酌情负重。（6）患肢气压循环泵治疗，促进血液循环，减轻肿胀，防止深静脉血栓形成。82.术后康复第2阶段：（术后第2—4周）此期皮肤已经愈合，关节囊及肌肉、肌腱术后3周已基本愈合。康复治疗重点为增加髋周肌肉力量及关节稳定性，增加关节活动度。康复目标：术后4周髋周肌力达到Ⅳ－Ⅴ级，主动伸髋正常、屈髋达900，被动屈髋达1100。非骨水泥假体的负重站立正常，步态基本正常。（1）加强直抬腿肌力训练，伸膝后直腿抬高至患肢与床成300处，保持10秒，10—20次/组，1—2组/日。股四头肌、腘绳肌及臀肌的皮筋抗阻肌力练习（2）