烧伤病人的护理

烧伤病人的护理定义烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力。如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。病因在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见最常见的为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常有热液或蒸汽所致，冶炼工业、某些化工产品：如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火灾和烧伤。分类及面积计算一、烧伤分类1.按烧伤深度分类，目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。2.按烧伤程度分类：①轻度烧伤，总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤。②中度烧伤，总面积在10%~29%之间的Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤面积不足10%③重度烧伤，烧伤总面积达30%~49%或Ⅲ度烧伤面积达10%~19%或面积不足上述比例，但有下列情况之一者发生休克等严重并发症、吸入性损伤、复合伤。④特重烧伤，烧伤总面积在50%以上或Ⅲ度烧伤面积在20%以上。二、烧伤面积计算口诀：三三三五六七，十三十三二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。二、病程分期估计1.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施2.感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染是烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生3.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生三、临床表现1、症状疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降：表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。2、体征：不同深度烧伤体征仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3~7天脱屑痊愈短期内有色素沉着I◦烧伤：伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1~2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着浅Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生深Ⅱ◦烧伤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显Ⅲ◦烧伤比较：基底苍白痛觉消失（Ⅲ度）表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）四、处理原则包括现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。1.现场急救现场急救去除致伤原因后：首要的任务是迅速抢救危及病人生命的损伤，如大出血、窒息、开放性气胸、中毒等；若心跳停止：应即刻进行心肺复苏术。1）保持呼吸道通畅:火焰、烟雾可致吸入性损伤引起呼吸窘迫，可放置通气管。吸氧，必要时行气管插管或切开；合并CO中毒者应立即移至通风处并给予高流量吸氧。2.抗休克液体疗法是防治休克的主要措施。1、静脉补液量计算可参考下列公式进行伤后第1个24小时胶体和电解质液量=烧伤面积Ⅱ、Ⅲ度×体重KG×1.5ML（儿童1.8ML、婴儿2.0ML）+每日生理需要量2000ML（儿童70-100ML/KG、婴儿100-150M1/KG）伤后第2个24小时：胶体与电解质溶液一般为第一个24小时计算量的半量，再加生理需要量。(2)安排补液种类：胶体和电解质溶液的比例一般为0.5：1，严重深度烧伤应为1：1。胶体液以血浆为首选，面积大的深度烧伤可补给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖酐等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超过1000ml。电解质溶液以输入平衡盐、林格氏溶液为主。并适当的补充碳酸氢钠溶液，生理需要量选用5%或10%葡萄糖溶液。上述液体应交替输入切勿集中在一段时间内大量输入水分，以防引起水中毒。（3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量1/2要在前8小时内输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24小时内均匀输入。3、处理创面、减轻损害和疼痛、防治感染、及时封闭创面、促进愈合。（1）浅度烧伤创面：Ⅰ度烧伤无需特殊处理主要是保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅Ⅱ度烧伤，一般采用包扎疗法用生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为3~5cm，包扎范围应超过创面边缘5cm。内层用凡士林纱布覆盖。特殊部位：如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。（2）深度烧伤创面：应及早1）切痂：切除烧伤组织达深筋膜平面。2）削痂：削除坏死组织至健康组织平面。3）植皮：新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等以修复组织和皮肤的严重缺损或功能障碍4、防治感染（1）暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或碘伏等处理。（2）抗菌药物的使用：创面污染或中重度烧伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药。可先选用二种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏试验结果加以调整。（3）支持治疗:大面积烧伤后,需增加热量、蛋白质量的摄入或肠内、外营养支持。五、常见的护理诊断和问题1、有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。2、体液不足与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。3、皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关。4、自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。5、营养失调低于机体需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。6、潜在并发症：感染、应激性溃疡。六、护理措施1、维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅1）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物，鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍背，改变体位，以利于分泌物排出。2)加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快、Spo2下降、血氧分压下降等表现，应积极做好气管切开及气管插管的准备。（2）吸氧：中重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为40%左右，氧流量4~5L/min,合并CO中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧疗。（3）加强气管插管及气管切开后的护理1）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。2）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液2、补充液体、维持有效循环（1）建立静脉输液通道：迅速建立2~3条能快速输液的通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。（2）合理安排输液的种类及速度，遵循“先晶后胶、先糖后盐、先快后慢”的输液原则合理安排输液的种类及速度根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断补液的效果。3.加强创面护理、促进愈合（1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，适当的进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况：如皮温和动脉搏动。（2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。（3）适当约束肢体：极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束，以防止无意抓伤。（4）定时翻身，用翻身床定时为病人翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合4、心理护理（1）耐心倾听：烧伤病人的心理压力尤为严重，特别担心因容貌和体型的改变而影响生活、工作和社交。故应耐心倾听病人对意外打击、损伤、手术刺激等的不良感受，对病人态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任。（2）耐心解释病情：使病人了解其病情、创面愈合和治疗的过程，并消除顾虑，积极合作。（3）动员亲朋好友对其安慰和交谈，鼓励病人通过参与社会活动和工作减轻心理压力，放松精神、促进健康。5、营养支持护理（1）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐，口周烧伤可用吸管吸入牛奶、菜汤、骨头汤等。由少到多，以后给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。（2）营养支持:经口摄入不足者，经鼻饲肠内营养或经肠外营养补充。保证摄入足够的营养素，以增强抗病能力。6、并发症的观察和护理（1）感染1）严格消毒隔离制度：保持病室空气流通，定时进行室内空气消毒，每日用紫外线消毒照射2次，接触病人要洗手，防止发生医院内感染。2)加强观察和创面护理：若病人出现寒战、高热和脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周血白细胞计数和中粒细胞计数明显升高，应警惕是否并发感染，遵医嘱合理使用抗生素，及时更换创面敷料，保持创面清洁和干燥。3）预防压疮，定时翻身，避免骨突部位因长时间受压而发生压疮。4）加强营养支持护理：对应用肠内或肠外营养支持的病人，加强导管的固定和护理，保持鼻饲管和导管的通畅，避免因鼻饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎，以及导管性感染或败血症。2、应激性溃疡：指继发于严重烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应的胃十二指肠粘膜急性溃疡和粘膜糜烂出血。若烧伤病人呕吐咖啡样物或呕血、柏油样大便或胃肠减压管内吸引出咖啡样液体或新鲜血，提示发生了应激性溃疡，应立即报告医生并处理。1）胃肠减压：留置胃肠减压管，及时吸出胃内容物，经胃管以冷生理盐水洗胃。2）体位：平卧病人，嘱其呕吐时将头偏向一侧，以免误吸。3）用药护理：遵医嘱使用抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，防止应激性溃疡再出血。4）手术前准备：对经药物治疗无效或合并穿孔的病人，应立即做好腹部手术的常规准备。七、健康教育1、避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒2、及时指导病人进行正确的功能锻炼（对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用）3、鼓励病人恢复自信心，提高生活质量THANKYOU！