皮肤外科管窥

皮肤外科管窥河南大学一附院刘科峰河南大学第一附属医院内容目录•皮肤外科的概念•皮肤外科的基本技术•注射技术•物理治疗技术•医疗激光的应用•皮肤外科展望河南大学第一附属医院皮肤外科概念•皮肤外科学是指采用有创手段进行诊治的皮肤病学分支学科，它又是一门交叉学科，融合了皮肤病学理论和许多外科、整形美容技术。皮肤外科的技术范畴有广义和狭义两种。•从广义上讲它涵盖了手术、激光、物理治疗(冷冻、电解等)、毛发移植、吸脂与脂肪移植、肉毒杆菌毒素注射、填充注射等多种治疗手段和技术。•狭义上说皮肤外科学则专指手术皮肤外科学。河南大学第一附属医院皮肤外科的发展史•皮肤外科不是新兴学科，它是皮肤病学的固有亚分支。19世纪后期，当皮肤病学作为独立学科确立时，多数皮肤科医师都是外科出身，他们及其后人始终都在运用外科技术诊治皮肤疾患，所以说现代西医皮肤病学从来都是包含外科诊治技术的。•由于高科技的发展如声、光、电技术使皮肤病医生也在对皮肤的瑕疵进行着微创的修复；更多的整形外科医生也采用了非手术方法如BOTOX等注射和填充技术来修复皮肤及体表器官的缺陷。使皮肤科和整形外科的治疗界限逐渐模糊，从而产生了一门新的交叉学科。河南大学第一附属医院皮肤外科的发展史•皮肤外科之所以能够成为一门亚学科分支，是因为做手术的皮肤科医师熟知皮肤病理，能够正确把握所面对的皮损该切多深、切多大，预后又如何。•所以说皮肤外科医师首先应该是皮肤科医师。从本质上讲，皮肤外科是皮肤病学的延伸，它丰富了皮肤病的治疗手段，扩展了皮肤科医师的用武之地。这是皮肤病学自身可持续发展的需要，也是广大患者的期待。河南大学第一附属医院皮肤外科与兄弟学科之间的关系•首先，皮肤外科有其独特的术种，诸如Mohs显微描记手术。•其次，历史上皮肤科医师创立、发展了很多术种，后来普及到多个学科领域，如毛发移植、肉毒素注射、激光治疗等。•再次，皮肤外科专注于皮肤范围的各种手术，其精尖程度得到广大患者的认可，证明了皮肤外科具有可持续发展源动力。河南大学第一附属医院皮肤外科与兄弟学科之间的关系•皮肤外科借鉴了许多兄弟学科的技术，但是技术本身具有公共属性，它不只专属于任何一个学科，与学科的独立性并不直接相关，就象“切皮、缝合”是所有外科系统学科的基本技能一样。•皮肤外科发展的基石是体表肿物切除，当其发展到高端，尤其是涉及美容时，与其它兄弟学科之间确实互有交叉。这种交叉是医学发展的必然，也是医学发展的需要，它会在临床实践中转化为市场竞争，进而又反过来成为学科发展的动力。河南大学第一附属医院皮肤外科基本技术•1.肿物切除•2.Mohs显微描记技术•3.毛发移植•4.腋臭的外科治疗•5.瘢痕的外科治疗•6.磨削术•7.白癜风自体移植河南大学第一附属医院皮肤肿物切除切口设计理念•1.松弛皮肤张力线：根据正常及松弛状态皮肤所受力的方向可以绘制出一条条曲线,刀口如果平行于这些曲线。瘢痕就不明显。•2.皮肤美容单位：根据皮肤解剖部位性质的同一性和形态特点把皮肤划分成不同的区域，即皮肤美容单位。当缝合轨迹与美容单位边缘线一致时，美容效果满意，手术设计要尽量避免刀口横跨美容单位边缘线。•3.松弛皮肤皮肤库：实施皮瓣成形修复或游离皮片移植时，供区的选择很重要，一般认为耳后、耳前、鼻唇沟、眉间等处都是松弛皮肤皮肤库。河南大学第一附属医院缝合原则•①切口必须彻底止血。•②在切缘处要行皮下游离，以保证皮肤缝合后形成外翻，并增加切缘皮肤的延展性。•③常规皮内缝合，通过内缝合抵抗切口闭合的张力，不能将张力转嫁给外缝合。•④外缝合的目的是表皮对位，不可过紧，一般应预留皮肤水肿量。•⑤无论是内缝合或外缝合，入针点要根据切口张力选择，不应因追求缝合外观的漂亮而均匀分布针脚。•⑥为了避免“狗耳”形成以及减少正常皮肤的损失，内缝合过程中常采用中点对位缝合法，即每个缝合点都取缺损的中点。河南大学第一附属医院基底细胞癌河南大学第一附属医院痤疮样痣河南大学第一附属医院角化棘皮瘤河南大学第一附属医院河南大学第一附属医院基底细胞癌河南大学第一附属医院毛色素痣河南大学第一附属医院河南大学第一附属医院经典皮肤外科技术-Mohs显微描记手术•Mohs显微描记手术是以美国医师FrederidMohs的名字来命名的•①用于常见皮肤恶性肿瘤，能够保证切净，同时又保证术后缺损最小，被公认为治疗常见皮肤恶性肿瘤的金标准；•②Mohs显微描记手术针对皮肤肿瘤，是皮肤外科独树一帜的术种，故而被认为是皮肤外科学作为皮肤科学亚学科存在的重要标志。极大促进了手术皮肤外科学的发展。河南大学第一附属医院河南大学第一附属医院Mohs显微描记手术适应症•Mohs显微描记手术是通过彻底检测肿瘤标本外缘来判断肿瘤是否切净，故此Mohs手术适用于单一灶性连续性生长的皮肤恶性肿瘤。如肿瘤具有高度转移及跳跃性生长的性质，严格控制手术范围对于疾病预后意义不大。•Mohs显微描记手术的适应证：基底细胞癌、鳞状细胞癌、鲍温病、隆凸性皮肤纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞肉瘤、疣状癌、皮脂腺癌、乳房外帕哲病、平滑肌肉瘤、小汗腺腺性囊样癌、Merkel细胞癌、大汗腺癌等。•恶性黑素瘤相对易于远处转移，不属于单一灶性连续性生长的皮肤恶性肿瘤，但是对于尚无证据证明已发生转移的恶性黑素瘤，实施Mohs显微描记手术治疗效果较好。河南大学第一附属医院毛发移植•毛发移植是皮肤外科的经典术种之一，该技术由皮肤科医生建立并发展普及。•毛发移植之父NormanOrentreich医师最早提出了毛发移植供区优势理论：就是枕部毛发不受雄性激素调节，一般不会脱落，对于雄性激素脱发的患者，即使将枕部毛发移植到受雄性激素调节的其它头皮区域，也不会发生脱落。河南大学第一附属医院•美学原理：•①正常的头发密度远远大于人肉眼可分辨的密度，即在少于正常毛发数量的情况下，如果是均匀分布，仍有可能达到“浓密秀发”的效果；•②头发美观效果与前额发际线密切相关，良好的发际线能在心理上部分满足患者对”浓密秀发”的需求。河南大学第一附属医院•目前毛发移植多采用毛囊单位移植技术。文献报道，亚州人的头发主要是单根毛发分布，束状发仅有54％，而高加索白种人的束状发占到80％～90％，这就说明单毛囊单位移植对于东亚人来说效果更自然。•毛发移植需要团队协作完成。一般包括医师1人，手术护士1人，分离毛囊的技术员3～4人。河南大学第一附属医院腋臭的外科治疗（小切口大汗腺剪除术）河南大学第一附属医院瘢痕的外科治疗•1.皮损内注射：皮质类固醇激素、5一Fu、博来霉素、干扰素、苯海拉明、肉毒素•2.冷冻治疗•3.手术治疗：手术仅是一种塑形手段，它必须与其它治疗结合使用。•4.放疗：手术后24h内直线加速器电子束照射•5.激光治疗•6.硅胶膜制品•7.其他药物：咪喹莫特乳膏、苯磺酸粘多糖河南大学第一附属医院河南大学第一附属医院河南大学第一附属医院皮肤磨削•皮肤磨削术最主要的适应证是瘢痕。•磨削设备：砂纸、Kurten金属刷、钻石磨头磨削机、微晶磨削机。•C02激光磨削与铒激光磨削是近年出现的新技术，利用激光高能量定向治疗的原理取得精细磨削效果。河南大学第一附属医院白癜风自体表皮移植•1.负压吸泡法•2.薄刃厚表皮移植•3.黑色素细胞培养、移植•4.自体活性细胞移植技术河南大学第一附属医院注射技术除皱、塑形、填充河南大学第一附属医院河南大学第一附属医院河南大学第一附属医院河南大学第一附属医院皮肤外科领域的激光、强光、射频治疗及其他光疗技术血管性疾病、色素性疾病、脱毛、皮肤良性肿瘤河南大学第一附属医院血管瘤河南大学第一附属医院毛细血管扩张河南大学第一附属医院太田痣河南大学第一附属医院雀斑河南大学第一附属医院骶部多毛症河南大学第一附属医院线状表皮痣河南大学第一附属医院肿瘤等增生物的光动力治疗皮肤肿瘤和癌前期病变、痤疮、病毒疣、皮肤光老化河南大学第一附属医院脂溢性角化河南大学第一附属医院光敏剂进入人体内浓集在生长异常的组织（如肿瘤、病毒疣、鲜红斑痣及与年龄相关的黄斑病变等）特定波长的光辐照局部病灶光敏剂受到激发发生光动力敏化反应产生单线态氧（1O2）等活性氧物质活性氧物质导致生物大分子光氧化失活，引起异常增生细胞坏死或凋亡光敏剂局部富集过程光敏剂被激发过程靶组织坏死凋亡过程光敏剂进入人体内浓集在生长异常的组织（如肿瘤、病毒疣、鲜红斑痣及黄斑病变等）特定波长的光辐照局部病灶光敏剂受到激发发生光动力敏化反应产生单线态氧（1O2）等活性氧物质活性氧物质导致生物大分子光氧化失活，引起异常增生细胞坏死或凋亡光敏剂局部富集过程河南大学第一附属医院基底细胞癌(BCC):对表浅型疗效较佳，治愈率为79％一100％。河南大学第一附属医院光化性角化(AK)：治愈率为81％～100％。KalkaK,MerkH,MukhtarH.PhotodynomictherapyIndematology.JAmAcadDermatol.2000，42(3)：389—413．河南大学第一附属医院鲍温样丘疹病(BP)：治愈率为50％～100％FijanS,HonigsmannH,OrtelB.Photodynamictherapyofepithelialskintumoursusingdelta-aminolaevulinicacidanddesferrioxamine.BrJDermatol,1995，133(2)：282-288．河南大学第一附属医院增殖性红斑(EQ)河南大学第一附属医院