椎动脉供血不足

滦南县倴城镇中心卫生院病案纸姓名性别年龄科别病室床号病案号第页入院记录患者，女性，岁，汉族，已婚，农民，河北省滦南县倴城镇村人。病史陈述者：患者本人及家属。入院日期：2011-04-069：30；记录日期：2011-04-0610：30。主诉：发作性头晕3年，再发3小时。现病史：患者于3年前无明显诱因出现头晕，视物旋转，不敢睁眼及活动，伴恶心、呕吐，无头痛、复视及一过性黑曚，无耳鸣、耳聋，无肢体活动障碍，曾于县医院诊断为“椎动脉供血不足”，在家给予活血化瘀及扩张脑血管治疗，症状好转。3年来上述症状偶有发作，经静点药物均能缓解。此次患者于入院前3小时起床时再次出现头晕，恶心，未吐，在家未予处理而来我院。门诊以“椎动脉供血不足”收入院。患者自发病以来，精神差，进食差，大小便正常。既往史：既往冠心病病史10余年，劳累后胸痛、胸闷，经休息及含服药物（名称不详）可缓解，近2年来上述症状未曾发作。脑梗塞病史3年，未遗留后遗症。否认高血压及糖尿病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、外伤及输血史，无药物过敏史。个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区。无性病冶游史，无传染病及艾滋病接触史。无烟酒等不良嗜好。月经史：154-53052岁。生育史：适龄结婚，婚后孕5产5，无流产史及大出血史。丈夫已去世，子女体健。家族史：家族中否认结核、肝炎等传染病史，否认哮喘、癫痫等遗传史。体格检查T36.1℃P59次/分R18次/分BP120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，呼吸平稳。全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双眼球无震颤，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，口较无偏斜，咽无充血，双侧扁桃体不大，伸舌居中。颈部两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓双侧对称，呈桶状，双侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，滦南县倴城镇中心卫生院病案纸姓名性别年龄科别病室床号病案号第页未触及震颤，心界不扩大，心率59次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾不大，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在，无异常血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，双侧关节活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射及膝腱反射均正常存在，左侧巴氏征阳性，双侧克氏征、布氏征均阴性。辅助检查心电图：大致正常。椎动脉彩超：右椎动脉血流量偏低。初步诊断：1.椎动脉供血不足2.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛3.陈旧性脑梗塞邵补充诊断：轻度贫血冯滦南县倴城镇中心卫生院病案纸姓名性别年龄科别病室床号病案号第页首次病程记录2011-04-069：50患者，女性，81岁，汉族，农民，已婚，河北省滦南县倴城镇村人。主因发作性头晕3年，再发3小时于2011-04-069：30入院。病例特点：1.老年女性，81岁。2.既往冠心病病史10余年，劳累时发作胸痛，休息及含服药物可缓解，近2年来上述症状未曾发作。脑梗塞病史3年，未遗留后遗症。3.患者于3年前无明显诱因出现头晕，视物旋转，不敢睁眼及活动，伴恶心、呕吐，无头痛、复视及一过性黑曚，无耳鸣、耳聋，无肢体活动障碍，曾于县医院诊断为“椎动脉供血不足”，在家给予活血化瘀及扩张脑血管治疗，症状好转。3年来上述症状偶有发作，经静点药物能缓解。此次患者于入院前3小时起床时再次出现头晕，恶心，未吐，在家未予处理而来我院。门诊以“椎动脉供血不足”收入院。3.查体：BP120/80mmHgP59次/分，神清，头颅无畸形，双眼球无震颤，双侧瞳孔正大等圆，对光反应灵敏，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率59次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。四肢关节无畸形，四肢肌力、肌张力正常，左巴彬斯基征阳性。4.辅助检查：心电图示：大致正常；椎动脉彩超：右椎动脉血流量偏低。初步诊断及依据：1.椎动脉供血不足：患者发作性头晕3年，结合椎动脉彩超，故首先诊断本病。2.冠心病-稳定型心绞痛：据患者既往胸痛、胸闷病史，诊断本病。3.陈旧性脑梗塞：据患者既往脑梗塞病史3年，查：左巴彬斯基阳性，诊断本病，必要时查头颅CT确诊是否有新梗塞灶。鉴别诊断：1.梅尼埃病：本病常见于中青年，表现为眩晕，但眩晕较重，常伴耳鸣、耳聋及自主神经症状，查椎动脉彩超无异常。该患者与之不符可除外。2.脑出血：本病可有头晕、头痛、喷射性呕吐及肢体活动障碍，查体血压高，病理征阳性，该患者与之不符可除外，必要时查头颅CT进一步除外。诊疗计划：1.查血、尿常规及血糖、血脂、肝肾功能了解患者基本情况。2.予复方丹参活血化淤，天眩清、培他啶缓解头晕、扩张脑血管等治疗。邵滦南县倴城镇中心卫生院病案纸姓名性别年龄科别病室床号病案号第页2011-4-79：00主治查房今日冯素春主治医师查房：患者头晕明显减轻，能睁眼视物，无恶心呕吐，无肢体麻木及活动障碍，精神饮食可，睡眠可，大小便正常。查体：神清，双眼球无震颤，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清。心率60次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。四肢肌力、肌张力正常，左巴彬斯基征阳性。冯素春主治医师分析病情：1.椎动脉供血不足：患者为老年女性，发作性头晕3年，再发3小时，结合椎动脉彩超，本病诊断明确。2.冠心病-稳定型心绞痛：据患者既往劳累时出现胸痛，休息及含服药物可缓解，本病诊断明确。3.陈旧性脑梗塞：据患者脑梗塞病史3年，查：左巴彬斯基阳性，首先考虑本病，必要时查头颅CT助诊。现患者症状明显好转，治疗不变，复查心电图。冯2011-4-89：00主任查房今日邵玉荣主治医师、主任查房：患者无头晕及恶心呕吐，无肢体麻木及活动障碍，精神、饮食及睡眠可，大小便正常。查体：神清，双眼球无震颤，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清。心率60次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。四肢肌力、肌张力正常，左巴彬斯基征阳性。血细胞分析：血红蛋白98g/L，余大致正常；血糖、血脂、肝肾功能正常；心电图大致正常。邵玉荣主治医师分析病情：1.椎动脉供血不足：患者为老年女性，发作性头晕3年，再发3小时，结合椎动脉彩超，本病诊断明确。2.冠心病-稳定型心绞痛：据患者既往劳累时出现胸痛，休息及含服药物可缓解，结合其年龄，本病诊断明确。3.陈旧性脑梗塞：据患者脑梗塞病史3年，查体左巴彬斯基阳性，本病诊断明确。4.轻度贫血：患者血红蛋白98g/L,结合其平时以素食为主，饮食单调，本病诊断明确。邵玉荣主治医师指示予西比灵口服，并进食富含铁之食物。冯2011-4-119：00患者无头晕及恶心呕吐，无言语及肢体活动不利，精神、饮食及睡眠可，大小便正常。查体：神清，双眼球无震颤，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清。心率60次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。四肢肌力、肌张力正常，左巴彬斯基征阳性。今日继续巩固治疗。冯滦南县倴城镇中心卫生院病案纸姓名性别年龄科别病室床号病案号第页2011-4-1211：00患者无头晕及恶心呕吐，无耳鸣、耳聋，无言语及肢体活动不利，精神、饮食可，大小便正常。查体：神清，走路平稳，双眼球无震颤，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清。心率62次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。四肢肌力、肌张力正常，左巴彬斯基征阳性。患者诊断为：1.椎动脉供血不足2.冠状动脉粥样硬化性心脏病-稳定型心绞痛3.陈旧性脑梗塞4.轻度贫血。经治疗，症状缓解，今日出院。嘱继续口服西比灵及复方丹参滴丸，进食富含铁之食物，20天后复查血细胞分析。同时患者拒查尿常规。冯滦南县倴城镇中心卫生院病案纸姓名性别年龄科别病室床号病案号第页出院记录入院日期：2011年04月06日09时30分出院日期：2011年04月12日11时00分入院情况：主因发作性头晕3年，再发3小时入院。查体：P59次/分，BP120/80mmHg，神清，头颅无畸形，双眼球无震颤，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率59次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。四肢肌力、肌张力正常，左巴彬斯基征阳性。辅助检查：心电图示：大致正常；椎动脉彩超：右椎动脉血流量偏低。入院诊断：1.椎动脉供血不足2.冠状动脉粥样硬化性心脏病-稳定型心绞痛3.陈旧性脑梗塞。诊疗经过：1.据患者发作性头晕3年，再发3小时，结合椎动脉彩超，诊断为椎动脉供血不足。2.据患者既往劳累时出现胸痛，休息及含服药物可缓解，结合其年龄及既往诊治史，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病-稳定型心绞痛。3.据患者脑梗塞病史3年，查体左巴彬斯基阳性，诊断为陈旧性脑梗塞。4.据患者血红蛋白98g/L,结合其平时以素食为主，饮食单调，诊断为轻度贫血。给予复方丹参活血化淤，天眩清、培他定、西比灵扩张脑血管、缓解头晕。共治疗7天，头晕缓解出院。出院诊断：1.椎动脉供血不足2.冠状动脉粥样硬化性心脏病-稳定型心绞痛3.陈旧性脑梗塞4.轻度贫血。出院情况：患者无头晕及恶心呕吐，无耳鸣、耳聋，无言语及肢体活动不利，精神、饮食可，大小便正常。查体：神清，走路平稳，双眼球无震颤，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清。心率62次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。四肢肌力、肌张力正常，左巴彬斯基征阳性。出院医嘱：嘱继续口服西比灵及复方丹参滴丸，进食富含铁之食物，20天后复查血细胞分析。住院医师签字：冯主治医师签字：冯