日本血栓栓塞预防指导方针摘要-校对

肺血栓栓塞症/深部静脉血栓症（静脉血栓栓塞症）预防指导方针日本血栓止血学会肺血栓栓塞症/深部静脉血栓症（静脉血栓栓塞症）预防指导方针编制委员会目录对本指导方针的解释的重要注意事项…………………………………………3用语和简称的解说………………………………………………………………3本指导方针的实施方法…………………………………………………………3静脉血栓栓塞症的预防法………………………………………………………4静脉血栓栓塞症的预防和局部麻醉……………………………………………6普通外科手术期中静脉血栓栓塞症的预防……………………………………6泌尿外科手术期中静脉血栓栓塞症的预防……………………………………7妇科手术期中静脉血栓栓塞症的预防…………………………………………8妇产科领域中静脉血栓栓塞症的预防…………………………………………8整形外科手术期中静脉血栓栓塞症的预防……………………………………9脑神经外科手术期中静脉血栓栓塞症的预防…………………………………9重度外伤、脊髓损伤、烫伤手术期中静脉血栓栓塞症的预防………………10内科领域中静脉血栓栓塞症的预防……………………………………………11肺血栓栓塞症/深部静脉血栓症（静脉血栓栓塞症）预防指导方针编制委员会参加学会·研究会日本血栓止血学会日本妇产科妇科学会日本妇产科·新生儿血液学会日本集中治疗医学会日本静脉学会日本心脏病学会日本整形外科学会日本泌尿器科学会日本麻醉科学会肺栓塞症研究会编制委员（带符号“*”者为实务委员）池田正孝*大坂大学研究生院医学系研究科病态控制外科学木下胜之*顺天堂大学医学部妇产科学木下顺弘*熊本大学研究生院医学药学研究部侵袭控制医学国枝武义社会福利法人隅田秋光园内科小林隆夫*信州大学医学部保健学科栗山乔之千叶大学研究生院医学加龄呼吸器管病态控制学佐久间圣仁东北大学研究生院医学系研究科循环器管病态学佐近贤人*大坂大学研究生院医学系研究科病态控制外科学左藤彻*庆应义塾大学医学部呼吸循环器管内科学岛居彻*筑波大学临床医学系研究科循环器管病态学白土邦南东北大学研究生院医学系研究科循环器管病态学杉村基*浜松医科大学医学部妇产科学濑尾宪正*自治医科大学麻醉科学·集中治疗医学讲座田中启治*日本医科大学集中治疗室田边信宏千叶大学研究生院医学加龄呼吸器管病态控制学中西宣文国立循环器管医疗中心内科心脏部门中野纠三重大学医学部内科学第一讲座丹羽明博武藏野红十字医院循环器管科宫原嘉之长崎大学医学部·齿学部附属医院第二内科宫史卓三重大学医学部脑神经外科山田典一*三重大学医学部第一讲座编制委员会事务局中村真潮外部评价委员会奥山明彦大阪大学研究生院医学系研究科器官控制外科学加藤紘之北海道大学研究生院医学系研究科肿瘤外科学川上义和国家公务员共济组合联合会幌南医院斋藤英彦国立名古屋医院杉木恒明公立学校共济组合关东中央医院寺尾俊彦浜松医科大学平井正文爱知县立护士大学外科学古家仁奈良县医科大学麻醉科学上列团体名称和个人姓名按照五十音图的顺序排列，并略去敬称。本指导方针摘要版的编制受到了日本心脏财团的资金赞助，在这里深表谢意。关于本指导方针解释的重要注意事项本指导方针意在尝试推荐对日本人最适用的静脉血栓栓塞症的预防方法，是根据目前能够收集到的数据资料制订的。但是，现有的关于日本人的数据尚未经过随机化试验，数据的可靠性也自然不高。因此，本指导方针不象欧美的指导方针那样有充分的证明，必须在思想上认识到它不过是在考虑静脉血栓栓塞症的预防问题时的一个指针。另外，即使是以证据为依据的理想的指导方针，一个个病例有多种风险重复,叠加，风险评估变得很复杂，统一的静脉血栓症预防不是一件容易的事情。而且，还要充分考虑存在尚未搞清楚的先天性血栓性因素的可能性，仅靠后天性因素的风险评估是不可能做到静脉血栓症的完全预防的。因此，对一个个病例的风险评估和预防方法，即使参考本指导方针，最终还是必须由主治医生负责决定。在施行预防并发症危险时，应该考虑事前与患者进行充分协商，取得患者的理解和同意。而且，与预防具有同样重要性的是，要理解各种疾患和手术、处置，有很大的静脉血栓症发病的可能性，即使施行了适当的预防方法，也很难做到的完全预防，不要忘了对患者进行充分说明。出现静脉血栓栓塞症症状时，适当的应对措施是不可缺少的，必须记住这一点。最后，本指导方针中明确规定，本指导方针不对医疗行为形成限制，本指导方针推荐的预防法不是赋予医务工作者的义务。以本指导方针为根本，各医疗机构要根据各自的实际情况编制自己适用的手册，在实践中遵照实行才是最好的做法。用语和简称的解说用语的解说●静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism）肺血塞栓塞症的原因绝大多数是因为深部静脉血栓症，另外，肺血塞栓塞症也被称为深部静脉血栓症的并发症。因为肺血塞栓塞症和深部静脉血栓症被认为是一种连续病态，这些大多被一并称为“静脉血栓栓塞症”，是在欧美国家是得到广泛应用的用语。在本指导方针中，综合表示肺血栓栓塞症和深部静脉血栓症时，称之为“静脉血栓栓塞症”。简称ACT：活化全血凝固时间APTT：活化部分凝血激酶时间DVT：深部静脉血栓症ES：弹性腿套IPC：间隙性空气压迫法NYHA：纽约心脏协会PE：肺血栓栓塞症PT-INR：凝血酶原时间的国际标准化比本指导方针的实施方法在本指导方针中，把疾患和手术（处置）的风险水平分为低风险、中风险、高风险和最高风险，共4个等级。各等级有各自对应的推荐预防法（表1）。对象患者的最终风险水平的评估方法是：疾患和手术（处置）本身的风险强度加上附加危险因子（表2），确定总的风险程度。例如：具有强附加性危险因子时，只提高相应程度的风险等级，具有弱附加性危险因子时，多个因素叠加起来也会提高风险等级。另外，必须根据医疗过程中患者的状态变化变更风险等级的评估。表1风险等级与静脉血栓栓塞症的发生率以及相对应的预防法风险等级下腿DVT（%）中枢型DVT（%）症候性PE（%）致死性PE（%）推荐预防法低风险20.40.20.002早期下床，积极运动。中风险10～202～41～20.4～1.0ES或者IPC高风险20～404～82～40.4～1.0IPC或者低分子量肝素最高风险40～8010～204～100.2～5（低分子量肝素与IPC并用）或者（低分子量肝素与ES并用）注：也可以选择普通肝素或者华法林（苄丙酮香豆素）,替代（低用量无普通肝素与IPC并用）和（低分子量肝素和ES并用）。DVT：深部静脉血栓症，ES：弹性腿套，IPC：间隙性空气压迫法，PE：肺血栓栓塞症。表2：静脉血栓栓塞症附加危险因子强度危险因子强度危险因子弱肥胖雌激素治疗下肢静脉瘤中等强度高龄长期卧床郁血性心力衰竭呼吸功能不全恶性疾患中心静脉导管留置癌化学疗法重症感染症强静脉血栓栓塞症的既往病史血栓性因素下肢麻痹下肢石膏包带固定注：血栓性因素：先天性因素：抗凝血酶缺损症，蛋白质C缺损症，蛋白质S缺损症等。后天性因素：抗磷脂质抗体综合症等。对于最高风险等级的病症，积极推荐抗凝固疗法。但是，出血风险高时，只考虑物理预防法。不管施行的是哪一种，都要对施行预防法可能引起的并发症进行充分说明。特别是施行抗凝固疗法时，要事前取得患者的理解和同意。静脉血栓栓塞症的预防法1.预防法的种类（表3）●早期下床和积极运动这是预防静脉血栓栓塞症的根本。不得已而卧床的状态下，就应该从早期起以争取早期下床为目标，自己多做下肢运动或者在别人的帮助下做下肢运动。●弹性腿套弹性腿套对于中风险的静脉血栓栓塞症具有有意义的预防效果，高风险和最高风险的患者单独使用效果差，要使用脚脖子压迫压为16～20mmHg的尺寸合脚的弹性腿套。因为戴用方便，不适少，佐克斯（音译）型比弹性腿套更加受到推荐。弹性腿套与腿形不合时，因为下肢手术或病变的缘故不能使用腿套时，可考虑使用弹性包带。只要还存在静脉血栓栓塞症的风险，住院中的患者在手术前后就应该终日戴用。●间隙性空气压迫法对高风险的患者也有效，特别是出血风险高的场合有用。常用的有袖口泵型和脚泵型，应该根据手术的种类等目的选择使用。原则上，手术期内从手术前或者手术中开始安装，外伤和内科疾患从卧床初期开始安装，至少在能够自己步行之前要终日戴用。开始使用时，如果不能排除深部静脉血栓症的可能性，也就是说，手术后和长期卧床后安装戴用时，要充分考虑有无深部静脉血栓症，在事前取得患者的理解和同意后再使用，还要注意有无肺血栓栓塞症的症状。使用时还要注意防止由下腿压迫引起总腓骨神经麻痹和区划综合症。●低分子量肝素这是一种以8小时或者12小时的间隔皮下注射5000单位低分子量肝素的方法。高风险患者单独使用有效，对最高风险患者要同时使用物理预防法。脊椎麻醉和硬膜外麻醉的前后使用时，皮下注射2500单位低分子量肝素也可考虑（每隔8～12小时）减量注射。开始时期因危险因子的种类和强度而异，要充分注意出血并发症，如果有必要，手术后要尽可能等到出血性并发症的危险性降低之后再开始。通常，无监视凝血功能的必要，是安全、方便、又经济的方法。不过，如果有出血风险的担心，要一边使用一边充分进行凝血功能的评估。采用抗凝固疗法的预防至少要持续进行到自己能够步行时为止。静脉血栓栓塞症的风险持续存在、有长期预防的必要时，从普通肝素改换为华法林（苄丙酮香豆素）法，继续进行抗凝固疗法。●普通肝素以APTT（活性化部分凝血激酶时间）的正常值上限为目标，调节普通肝素的使用量，抗凝固作用更加可靠的方法。最初皮下注射约3500单位的普通肝素，以注射4小时后达到APTT目标值，每隔8小时皮下注射普通肝素，注射量取前一次注射量±500单位。虽然方法是烦琐的方法，最高风险患者单独使用有效。表3本指导方针中推荐的静脉血栓栓塞症的药物预防法种类施行方法施行对象低分子量肝素每隔8小时或者12小时皮下注射5000单位普通肝素。脊椎麻醉和硬膜外麻醉前后，皮下注射2500单位普通肝素也可考虑（每隔8～12小时）减量注射。对高风险患者单独使用。对最高风险患者，同时使用间隙性空气压迫法或者弹性腿套法。普通肝素最初皮下注射约3500单位的普通肝素，为了使皮下注射4小时后的APTT达到正常上限值，每隔8小时以前一次注射量±500单位的注射量进行皮下注射。对高风险患者单独使用。华法林（苄丙酮香豆素）口服华法林，使PT-INR调节至1.5～2.5。对最高风险患者单独使用。开始时期：每种疾患各不相同，要充分注意出血并发症。如果有必要，可在手术后（尽可能等到出血性并发症的危险性降低后）开始。施行时期：预防至少要持续进行到自己能够步行时为止。血栓形成的风险持续存在，有长期预防的必要时，低分子量肝素或普通肝素改换为口服华法林（苄丙酮香豆素）法，应该考虑继续施行抗凝固疗法。APTT：活化部分凝血激酶时间，PT-INR：凝血酶原时间的国际标准化比。●华法林是口服华法林，使PT-INR（凝血酶原时间的国际标准化比）调节至1.5～2.5的方法。因为从口服华法林开始起到发现效果为止需要3～5日的时间，所以要从手术前开始服用，或者在开始服用的初期与其它预防法同时并用，虽然有需要对PT-INR进行监视的缺点，但它对最高风险患者也有单独使用的效果，具有价廉、是口服药等优点。2.对抗凝固疗法并发症的应对方法●普通肝素最重要的并发症是出血。几乎所有出血都可以中止普通肝素和局部压迫以及适当输血。但是，出血有威胁生命的危险时，继续采用硫酸鱼精蛋白中和普通肝素的效果。此时抗凝固法变得困难，但又有静脉血栓栓塞症的高风险时，如果间隙性空气压迫可使风险降低，可选择采用弹性脚套法。出血以外的并发症中，肝素起因性血小板减少症II型是重要的。血小板减少症II型，伴随着血小板产生减少，不是出血、而是有产生严重动静脉血栓的可能性时，又要中止普通肝素，则必须要有替代的抗凝固药。在我国，虽然没有保险适用的药品，但可以举出阿加曲班。●华法林治疗法华法林法最重要的并发症也是出血。PT-INR延长，有威胁生命的出血时，可以一面采用血浆输血直接修正凝固缺损，一面静脉注射维生素K10～25mg。●其它预防法本指导方