普外科中级晋级考试-复习笔记

孕早、中期甲亢——手术甲状腺孕晚期——分娩后再手术高功能腺瘤——局部切除（一般无眼突）未分化癌——外放疗（手术效果不好，且手术加速血液扩散，治疗效果也不好，摄碘率少，化疗也不敏感）乳头癌，无淋巴结转移——患侧+峡部切除，对侧次全切滤泡癌，有肺转移——双侧全切+碘治疗甲癌——冷结节儿童甲状腺肿物，恶性可能性大——手术甲状腺结节儿童——恶性可能性大，手术胸骨后甲状腺肿——手术高功腺瘤——热结节结节性，继发甲亢——手术慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）亚急性甲状腺炎病毒感染（感冒、腮腺炎）诊断：基础代谢率↓，摄I131↓分离现象：BMR、T3T4均↑，摄I率↓治疗：禁忌手术，长期应用甲状腺素片治疗。治疗：激素+甲状腺素片甲亢甲状腺摄碘率2h＞25%或24h＞50%，且I131高峰提前出现——表示甲状腺功能亢进诊断甲亢敏感指标——放射免疫分析测定（甲亢早期：T3↑快，且幅度比T4大）甲亢程度分级BMR=心率+脉压差-111（±10%为正常）乳头状癌轻度甲亢：20-30%滤泡状癌中度甲亢：30-60%甲癌的病理类型：未分化癌重度甲亢：＞60%髓样癌：5-羟色胺、降钙素（腹泻、心悸、面色潮红及血钙降低）喉上神经外支——声调降低内支——饮水呛咳、误吸喉返神经前支——声音嘶哑（支配声带内收肌，损伤后声带外展→声嘶）后支——可无症状（支配声带外展肌，损伤后声带内收。双侧喉返神经后支损伤后，可致严重呼吸困难。）呼吸困难、窒息——切口出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支损伤、黏痰阻塞声音嘶哑——喉返神经甲亢术后并发症饮水呛咳——喉上神经手足抽搐——甲状旁腺甲状腺危象——术前准备不充分，甲亢症状控制不好（表现为脉快高热）甲状腺危象处理——吸氧、物理降温、补液、静滴碘剂、激素、心得安等。甲亢术前检查BMR测定（＜20%）、血清钙、磷、心电、喉镜、颈部X线甲亢病情控制后可手术的指征甲状腺手术要点情绪稳定、睡眠良好、体重增加结扎上极—紧贴上极—避免损伤喉上神经脉率＜90次/分，结扎甲状腺下动脉——离开腺体背面——避免损伤喉返神经BMR＜20%处理背面时—保护喉返神经、甲状旁腺甲状腺腺体变硬、缩小甲状旁腺亢进常用检查甲状旁腺方法常见类型：单发腺瘤最常见，少见的有多发腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌测定血清甲状腺激素的浓度表现：血钙↑、血磷↓，尿钙、磷排出量↑测定血钙、磷值肾型（泌尿系统结石）+骨型（骨骼脱钙表现、骨囊肿）+肾骨型测定尿中环磷酸腺苷CAMP的排出量：↑诊断：血钙＞3，血磷＜0.65~0.97mmol/L测定肾小管磷回收试验治疗：腺瘤——切除，探查4个甲状旁腺，如多发，一并切除骨骼X线片增生——送病理证实为增生后，切除3个或3个半，仅保留120mg维持功能。甲状腺的生理功能合成、分泌、贮存甲状腺素（加速糖、蛋白质、脂肪的分解）T4占90%，T3占10%，但T3生理作用是T4的4-5倍。原发性甲亢——突眼，属自身免疫性疾病，年轻患者继发性甲亢——无突眼，易发生心肌损害，40岁以上患者乳腺T——肿瘤（T1≤2cm;2cm＜T2≤5cm;T3＞5cm）乳腺脓肿—确诊—穿刺抽出脓液N0—无肿大淋巴结乳管内乳头状瘤——乳头血性溢液乳腺癌的TNM分期N——区域淋巴结N1—同侧腋窝有肿大淋巴结乳腺囊性增生病——黄色或淡黄色溢液N2—同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连Paget（乳头湿疹样癌）：恶性程度较低M——远处转移M0—无远处转移M1—有远处转移常见的远处转移依次为：肺—骨—肝常见病理类型：侵润性导管癌炎性乳腺癌乳腺癌酒窝征——局部皮肤凹陷（侵犯cooper韧带，使其收缩）（早期改变）多见于哺乳期橘皮征——皮下淋巴结被癌细胞阻塞（晚期表现）乳房炎性改变（红肿热痛）改良根治术（常用术式）病变往往侵及对侧乳房晚期乳癌—行单纯乳房切除+放、化疗（姑息性手术）发展快，恶性程度高，预后差，发现就是晚期。乳癌治疗胸肌受侵犯—乳癌根治术一般无明显肿块雌孕激素受体阳性—内分泌治疗（他莫昔芬/三苯氧胺+黄体酮）治疗——化疗+放疗年龄大，肿瘤小—肿物切除+放疗（避免大手术）腹外疝深环（内环）—腹横筋膜的卵圆形间隙上口——股环浅环（外环）—腹外斜肌腱膜的三角形裂隙下口——卵圆窝腹股沟管前壁——腹外斜肌腱膜股管前缘——腹股沟韧带直疝三角后壁——腹横筋膜后缘——耻骨梳韧带上壁——腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘内缘——腔隙韧带下壁——腹股沟韧带外缘——股静脉女性——子宫圆韧带，男性——精索①年老体弱者婴幼儿斜疝——只需行疝囊高位结扎直疝②疝囊颈宽大，极少嵌顿，也不进入阴囊发育尚未健全的儿童斜疝（12岁）—Ferguson术③压住深环，仍可突出（因为是从直疝三角脱出的）老年多发性斜疝——McVay术斜疝：儿童和青少年多见；呈梨形，易嵌顿，进入阴囊，压住深环不再突出。绞窄性斜疝—只行单纯疝囊结扎，不修补（感染→修补失败）①40岁以上女性多见股疝②最易发生嵌顿（股管几乎垂直）Richer疝：内容物为肠壁（肠管壁疝）③咳嗽时冲击感不明显Littre疝：内容物为小肠憩室（美克尔憩室）—属嵌顿性疝④治疗：McVay修补法逆行性嵌顿：嵌顿的肠管包括几个肠攀或呈W形①腹腔后位脏器形成疝囊的一部分，属难复性疝。疝内容物——小肠最多见，其次为大网膜滑动疝②多见于50岁以上男性，肥胖患者最容易嵌顿的疝——股疝③右侧腹股沟疝多见所有的疝——透光试验阴性④内容物：大网膜，盲肠，阑尾，乙状结肠，膀胱血管血栓闭塞性脉管炎动脉瘤主要侵袭中小动静脉，以动脉为主，多见于下肢（动脉硬化则相反—大中型动脉）突出表现：疼痛（原因：开始A痉挛→晚期：A内膜炎，血栓形成鼻塞血管—缺血性疼痛）①波动性肿块间歇性坡行②压迫症状（N-麻木，V，淋巴管-肿胀）表现：③远端肢体缺血—疼痛，苍白，麻木，发凉，足背动脉搏动减弱动脉搏动减弱或消失局部却学期（1期）游走性浅静脉炎（痉挛＞器质）④瘤体破裂轻度间歇性坡行治疗：手术持续性静息痛，夜间剧烈营养障碍期（2期）间歇性坡行（器质）临床表现足背动脉搏动消失疼痛剧烈，呈持续性大隐静脉曲张—高位结扎+静脉剥脱术坏死期（3期）患肢发黑，坏疽，溃疡，肿胀深浅静脉交通支瓣膜功能不全——交通静脉结扎术动脉完全闭塞术后残留静脉曲张或小范围静脉曲张—局部注射硬化剂蔓状血管瘤海绵状血管瘤由小静脉及脂肪组织组成由较粗的血管组成，多为静脉主要生长在皮下好发于头皮，可破损颅骨术前血管造影可确定手术范围检查时可听到持续性吹风样杂音Buerger试验（肢体抬高试验）——下肢抬高45后下垂，足背皮肤白→红（血管闭塞性脉管炎）特色——侵犯骨组织Perthes试验——下肢深静脉是否通畅（大隐静脉曲张能否手术的关键）诊断——动脉造影Trendelenburg试验——大隐静脉瓣膜功能（浅静脉）治疗——手术（唯一办法）Pratt试验——深浅静脉间交通支瓣膜功能腹部腹膜炎原发性腹膜炎病原菌—G+球菌（肺炎双球菌+溶血性链球菌）原发性腹膜炎少见，多见于严重肝、肾患者手术禁忌症发病前有上呼吸道感染史继发性腹膜炎病原菌—G-杆菌（大肠杆菌）腹腔穿刺液—G+球菌（继发：G-杆菌）最常见病因：急性阑尾炎穿孔一般不手术（手术禁忌症）胃胃肠道液体分泌量：7000-8000ml/d外层—纵行肌胃壁肌肉走形中层—环形肌内层—斜形肌胃十二指肠溃疡消化道溃疡病急性穿孔诊断——膈下游离气体（X线）消化道溃疡穿孔后→①肝浊音界↓或—②X线—膈下游离气体胃十二指肠溃疡穿孔最常见部位——十二指肠球部前壁大出血常见部位——十二指肠后壁（胰十二指肠上A、胃十二指肠A）+胃小弯（胃左、右A）胃-空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常见的部位——吻合口对侧空肠壁最常见，边缘空肠次之，胃侧少见胃十二指肠溃疡大出血—原因→溃疡基底动脉被腐蚀破裂胃十二指肠溃疡并发症大出血瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食，不含胆汁，手术的绝对适应症胃十二指肠溃疡手术胃大切毕1式：残胃—十二指肠吻合（胃溃疡）毕2式：残胃—空肠吻合（各种胃‘、十二指肠溃疡）胃迷走神经切断术：包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术术后并发症：胃内容物滞留、吞咽困难、腹泻、胃小弯穿孔坏死胃大切术后近期并发症——术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘远期并发症——倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、贫血、营养不良、腹泻及脂肪泻、骨病、吻合口空肠溃疡、残胃癌、术后梗阻输入段急性：食物，无胆汁慢性：胆汁，无食物输出段胆汁+食物胃十二指肠溃疡手术适应症①出现严重并发症（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻）②内科治疗无效或内科治疗后复发③胃十二指肠混合型溃疡④直径大于2.5cm以上，疑有恶变者。十二指肠十二指肠球部溃疡——首选：壁细胞迷走神经切断术十二指肠破裂——腹平片：腹膜后花斑状改变→提示后腹膜积气胃癌胃癌好发部位——胃窦部（胃溃疡好发部位——胃小弯）病理类型——腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌转移途径——淋巴转移（3站16组）为主，直接浸润，血行转移（晚期出现，肝、肺多见）治疗——胃癌根治术（切除范围：近端至少5cm，远端至少3cm）若肿瘤较大→易引起幽门梗阻→行胃空肠吻合术肠梗阻结肠癌急性肠梗阻——代酸、低钾、低钠肿块—右半结肠（全身症状，贫血、腹部肿块）机械性肠梗阻：腹腔内手术或炎症后形成的粘连病理分型浸润—乙状结肠、直肠肠梗阻动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性溃疡—左半结肠（肠梗阻、腹泻、便秘、粘液血便）血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，少见，但后果严重。诊断：排便性状及习惯改变+腹部不适、肿块+贫血、消瘦乏力、低热肠梗阻辅助检查：结肠镜、B超+X线（肝转移）、CEA表现——痛、吐、胀、闭直肠X线——多个液平及胀气肠袢上1/3—前面+两侧有腹膜覆盖中下腹疼痛，呕吐晚，量少，可吐粪直肠与腹膜的关系中1/3—前面低位梗阻特点腹胀明显，下1/3—无X线→有多个液平，阶梯状直肠癌长满一圈需18-24个月（一年半到2年）中上腹疼痛，呕吐早，频繁，胃内容物高位梗阻特点腹胀轻，无明显液平直肠癌临表早期无明显症状晚期排便不尽、肛门下坠、里急后重、腹泻脓血便，大便变细、变形，尿频尿痛，肝大腹水，黄疸贫血，消瘦等诊断直肠指检：指套带血直肠镜3P检查：直肠指诊、结肠镜、活组织检查大便隐血检查B超：远处转移治疗——根治性手术经腹会阴联合手术（miles手术）：距肛门＜7cm（左下腹永久性人工肛门）经腹腔直肠癌切除（Dixon）：＞10cm（尽可能保留肛门）拉下式：7-10cm经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术：年老体弱、不耐受手术痔便血呈鲜红色肛裂常见部位：后正中直肠指诊——确诊，首选典型表现：便秘、疼痛、出血内痔—无痛性便血肛裂三联征：肛裂、前哨痔、齿状线上相应乳头肥大外痔—便后肛门部肿物，疼痛明显肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结直肠息肉——无痛性便血，便后肛门肿物脱出，呈樱桃状肛瘘直肠指诊——条索状瘘管肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结治疗——不能自愈，必须手术（包括挂线疗法）低位肛瘘——肛瘘切开术（位置低，切开后不致引起肛门失禁）肠系膜上A栓塞高位肛瘘——挂线疗法（好处：不引起肛门失禁）多有房颤病史蹄铁型肛瘘——肛瘘部分切除+肛瘘挂线术出口段栓塞——坏死肠管为：屈氏韧带以下的小肠及右半结肠以肛管直肠环为界早期表现——剧烈腹部绞痛伴呕吐，但腹部体征轻胰壶腹部肿瘤特点：黄疸，胆囊增大，肝肿大胰腺B细胞——胰岛素胰头癌和壶腹癌区别——胰头癌血管造影：门静脉受浸润A2细胞——胰高血糖素胰源性溃疡治疗首选——全胃切除A1G细胞——胃泌素异位胰腺最常见位于——十二指肠D1细胞——血管活性肠肽急性胰腺炎发病机制①胰液逆流表现：上腹痛，恶心，呕吐，呕吐后疼痛不缓解②胰酶被激活后的自家消化作用损害胰腺组织腹胀，腹膜炎常见病因①胆道疾病：胆汁返流（共同通道学说）休克②十二指肠液返流（激活胰酶→自家消化）出血征象：皮肤出血点、腰腹部蓝-棕色斑（Gray-Turnur征）③酗酒、暴饮暴食、外伤或手术后，感染脐周围皮肤蓝色改变（Cullen征）④其他：利尿药、雌激素、免疫抑制药其他：发热、黄疸诊断：胰酶测定：血尿淀粉酶和血