保险对象的资格认定问题pdf

醫事廣場台灣醫界2008,Vol.51,No.128全民健康保險解讀系列3：保險對象的資格認定問題文/李志宏　施肇榮*台北市雙合耳鼻喉科聯合診所德容聯合診所*強制納保的合憲性大法官釋字第472號解釋文做出強制納保符合憲法規定的解釋：「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度；國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度，憲法第155條及第157條分別定有明文。又國家應推行全民健康保險，復為憲法增修條文第十條第五項所明定。」但依中華民國憲法第三條：「具中華民國國籍者為中華民國國民。」同法第七條：「中華民國人民，無分男女、宗教、種族、階級、黨派，在法律上一律平等。」所以憲法針對「社會保險制度」、「衛生保健事業及公醫制度」甚至「全民健康保險」所保障的對象應指「具中華民國國籍」的國民而言。在「行有餘力」時，才可依據另一種醫療保險計算方式去幫助「不具中華民國國籍」的居民。全民健康保險法的納保規定全民健康保險法第十條第一項規定：具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，「得參加」本保險為保險對象…；同條第二項規定：不符前項資格規定，而在臺灣地區領有居留證明文件，並符合第八條所定被保險人資格或前條所定眷屬資格者，自在臺居留滿四個月時起，亦「得參加」本保險為保險對象。但依同法第十一之一條：「符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一律參加本保險。」規定「應一律參加」，且同法第六十九之一條：「保險對象不依本法規定參加本保險者，處新台幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保，於罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付。」同法第十五條亦規定：「保險效力之開始或終止，自合於第十條及第十一條所定條件或原因發生之日起算。」由此觀之，全民健保似乎是透過法律規定，使所有符合條件的保險對象〈包括被保險人、眷屬及在臺灣地區領有居留證明文件且居住滿四個月的外籍人士〉當然成為法定保險關係的當事人，無論其同意與否，甚至知情與否也不在所問，這就是所謂的「強制納保」。但前述全民健康保險法第十條所稱「得參加」並非全無道理，卻被同法第十一條之一及第十五條推翻；所謂「得參加」應是指得向健保局提出加保申請，經健保局「審查」通過後才「符合」保險對象之資格，所以健保局本身負有法律上審查資格的義務及裁量權，非僅單純的「加保行政作業」而已。何以見得健保局本身負有法律上審查資格的義務及裁量權？依吳庚大法官在釋字第472號解釋文協同意見書第三點前段：「憲法推行全民健康保險之本旨，在使全體國民均納入健保體系，至於強制納保之方式憲法增修條文本身並未規定，立法及行政機關自有裁量之空間，並對其決策成敗負政治責任，尚非釋憲機關所能置喙。」可見「強制納保之方式」自屬「立法及行政機關自有裁量之空間」，並需對其「決策成敗負政治責任」，今立法機關將裁量空間依「得參加」之法律條文授權行政機關執行，行政機關是否有依授權執行其應盡義務，值得全體中華民國國民來監督。現行健保制度對於不具中華民國國籍居民加保之規定1.來台工作之外籍人士：(2)2.持有台灣地區居留證的大陸配偶：(3)依現行規定，大陸配偶持有台灣地區居留證，在台灣地區居留滿四個月起，應一律參加全民健康保險，但有一定雇主之受雇者，不受在台居住滿四個月之限制，自受雇之日起在工作單位參加全民健康保險。3.在學的僑生、外籍生：依現行規定分為：持有居留證明文件在台居留滿四個月之在學僑生、外籍生可以就讀學校為投保單位申請參加健保。另在國內設有戶籍而無被保險人可依附投保之僑生，亦可以就讀學校為投保單位參加健保。保險對象被保險人眷屬適用對象受雇者負責人工會會員沒有工作也不符合以眷屬身分投保（地區人口）被保險人沒有工作的配偶、父母、未滿20歲的子女或年滿20歲仍在學就讀投保對象服務單位服務單位所屬工會居留地之鄉（鎮、市、區）公所依附在被保險人投保單位投保起保日自受雇日起加保自居留滿四個月起加保(註1)(註2)(註3)(1)18台灣醫界2008,Vol.51,No.129僑生如果持有中華民國身分證者，應依附直系血親尊親屬。健保保費於每學期註冊時由學校一次代收半年保險費，其收費標準如下：僑生、外籍生每月應負擔保險費如下表：（2007年8月份保費標準）註：1.不得在學校加保之僑生，不適用本表。　　2.健保費調整時，上表負擔保險金額隨同調整。依全民健康保險法第十一條，對於本國籍國民尚有不屬全民健保保險對象的三種規定，即在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不在此限。失蹤滿六個月者。喪失前條所定資格者。此三種規定對於不具中華民國國籍之居民是否一體適用，有待檢驗，希望不是「律己甚嚴」卻「待人以寬」。全民健康保險的「平等原則」與「比例原則」孫森焱大法官於釋字第472號解釋文協同意見書中謂：「全民健康保險施行…係為建立全國單一、普遍而公平之健康保險體系之目的，具有促使醫療資源合理分配，發揮社會保險之功能，本件解釋理由書已闡述甚明。惟其制度之設計，仍應符合平等原則與比例原則，不待贅言。」又謂：「辦理社會保險所需費用，除以保險費挹注外，國家應經由資源分配之政策，為必要之補助。全民健康保險法第二十七條依不同類別之被保險人就其應繳保險費分別規定國家或地方政府補助之比例，多者全額，少者10、30、60%不等，或由被保險人自付全部金額，均應依比例原則，精算核計後決定。」可見「平等原則」與「比例原則」亦是全民健康保險「制度設計」時所應遵守的，今不具中華民國國籍居民的加保方式與所負擔保費的多寡，相較於具中華民國國籍國民的加保方式與負擔保費的多寡等制度設計問題，是否符合平等8與比例原則，留待全體國民公評。二代健保法修正案關於保險對象資格認定的隱憂依行政院健保法修正版本第七條〈原第十條第一項〉，刪除原第一項第一款「曾有參加本保險記錄或參加本保險前四個月繼續在台灣地區設有戶籍者」，以杜絕長期移居國外並具有中華民國國籍者，遇有傷病立即回國投保，立即取得醫療保險給付資格，致對其他保險對象造成不公平現象；同時將「得參加」修正為「應參加」，以符合全體國民「強制納保」的精神，此部分應與以肯定。但是，依修正版本第八條〈原第十條第二項〉，領有居留證明文件，並符合（一）在台居留滿四個月者。（二）有一定雇主之受雇者。亦將「得參加」修正為「應參加」表達強烈的質疑！本文一開始即表明「在行有餘力時，才可依據另一種醫療保險計算方式去幫助『不具中華民國國籍』的居民」，今將保險人可以審查被保險人資格的機制去除，難保將來有「仲介公司」，仲介「帶重病投保」的外籍人士來台「受雇」納保，並馬上取得醫療給付，那二代健保法不啻成為新的「錢坑法案」，受害者除了醫療服務提供者外，尚有「全體國民」。所以目前在外籍人士在台納保、納保後醫療資源利用率尚不明的情況下，不宜貿然將其納保資格由「得參加」修正為「應參加」。結語依大法官釋字第472解釋文後段：「…惟有關機關仍應本於全民健康保險法施行時，該法第八十五條限期提出改制方案之考量，依本解釋意旨，並就保險之營運（包括承保機構之多元化）、保險對象之類別、投保金額、保險費率、醫療給付、撙節開支及暫行拒絕保險給付之當否等，適時通盤檢討改進，併此指明。」可見全民健康保險仍存有「保險營運、保險對象之類別、投保金額、保險費率、醫療給付、撙節開支」等足以改善的空間，自民國88年1月29日發布該解釋文後的改善情形如何，恐怕非隻字片語可以形容。至於往後改善方案或制度設計，醫療服務提供者及公會，尤其是具有領導指標的中華民國醫師公會全國聯合會更具關鍵性，應適時加入「通盤檢討改進」，才不失為醫療產業的領導者。引用楊秀儀教授演講內容：「醫師角色的自我定位是社會價值的制訂者？或是社會規範的服從者？」關於全民健保保險對象的資格認定，或許就是一個不錯的開端！附註健保局已在其官方網站之將「得」參加改成「應」參加，詳見健保局網站：投保服務/如何辦理全民健保/如何投保/投保資格。資料來源：健保局網站，投保服務/Q&A/壹.承保問題/第19題。資料來源：健保局網站，投保服務/Q&A/壹.承保問題/第21題。資料來源：健保局網站，投保服務/Q&A/壹.承保問題/第17題。資料來源：健保局網站，投保服務/Q&A/貳.保險費問題/第9題。負擔區別自付金額僑委會補助衛生署補助繳款方式僑生329元330元440元外籍生659元0440元每學期註冊時由學校一次代收半年保險費。(第一學期收九月至次年二月保險費，第二學期收二月至八月保險費)(註4)(2)(1)(2)(3)註1.---000---註2.---註3.---註4.---註5.(註6)(註7)(註8)(註9)(註5)19醫事廣場台灣醫界2008,Vol.51,No.130原為四種，民國88年6月22日修正，將原第一款後段「軍事機關編制內領有補給證之聘雇人員」刪除；復於民國90年1月4日修正，將原第一款「現役軍官、士官、士兵及軍校學生」刪除，軍事人員全數納入全民健保體系。所謂喪失前條所定資格者，係指健保法第10條第一項具有中華民國國籍者之資格問題；不具中華民國國籍者原就屬於「不符前項資格規定」者，故於同條第二項另行規定。作者認為具中華民國國籍的國民與不具中華民國國籍的居民，本無平等原則的問題，只存有「比例原則」的問題。但為符合大法官對全民健康保險的見解，故在此將兩原則並列。民國96年6月6日台北市醫師公會「倫理與法律孰先孰後？」演講會。註6.yyyyyyyyyyy註7.yyyyyyyy註8.yyyyyyyy註9.20