暨南大学医学院外科学I段复习总结(首版)

标题:暨南大学医学院外科学I段复习总结(首版)作者:吴侃修改日期:2008-1-241#结节性甲状腺肿：弥漫性甲状腺肿随着缺碘时间延长，病变继续发展，扩张的滤泡便聚集成多个大小不等的结节，形成之。#胸骨后甲状腺肿：病程较长、体积巨大的甲状腺肿，除可如儿头样大小，下垂于颈下胸骨前方外，还可向胸骨后延伸生长形成胸骨后甲状腺肿，既压迫气管和食管，还可压迫颈深部大静脉，引起头颈部静脉回流障碍，出现面部青紫、肿胀及颈胸部浅表静脉扩张。单纯性甲状腺肿甲大切指征：1、压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者；2、胸骨后甲状腺肿；3、巨大甲状腺肿影响生活和工作者；4、结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；5、结节性甲状腺肿疑有恶变者。甲亢手术指征为：1、继发性甲亢或高功能腺瘤；2、中度以上的原发性甲亢；3、腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类性甲亢；4、抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。妊娠中早期的甲亢病人凡具有上述指征者仍应考虑手术治疗。MC已怀孕3个月妇女甲亢，应：手术。甲亢手术禁忌证：1、青少年患者；2、症状较轻者；3、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。甲亢手术的术前准备：为了避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险，术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生。1、一般准备：对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药以消除病人的恐惧心情。发生心衰者应予以洋地黄制剂。2、术前检查：除全面体检和必要的化验检查外还应包括：1）颈部透视或摄片了解有无气管受压或移位；2）详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查；3）喉镜检查确定声带功能；4）测定基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机。3、药物准备：1）可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术。2）开始即用碘剂，2-3w后甲亢症状得到基本控制（脉率90次/min以下，BMR+20%），便可进行手术。3）对于常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。剂量为每6h口服给药一次，每次20-60mg，一般4-7d后脉率降至正常水平时便可施行手术。#甲亢手术的主要并发症：1、术后呼吸困难和窒息：是术后最危急的并发症，多发生在术后48h内。原因包括：出血及血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤；2、喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤引起声音嘶哑，双侧喉返神经损伤会导致声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难；3、喉上神经损伤：喉上神经内支损伤易引起喝水时呛咳。喉上神经外支损伤使声带松弛，发音低沉；4、手足抽搐：手术时甲状旁腺被误切、挫伤或血液供应受损引起甲状旁腺功能减退；5、甲状腺危象：是甲亢术后最危重并发症。多数与术前准备不充分、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。临床上也表现为因甲状腺素过量释放引起的肾上腺素能兴奋现象。MC患者甲大切术后第二日晨出现手足抽搐，痉挛颤动，伴呼吸困难，应：B气切orC镇静剂orD静滴氯化钙。我当时选了B；按照pediatrics上的急救顺序则是吸氧、镇静、钙剂、VD，虽没有提到气切但原则已经挑明，首要任务是解除气道梗阻，等着钙剂来解除梗阻可能会来不及了，按此可能应该选C；外科书上也提到了可能发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡，但处理方面则只是说“抽搐发作时，立即iv10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml”，按此应该选D。所以这题异常棘手，显然C优于D，B存在比C好的可能，而外科书上只提到了D……，郁闷。现在再让我来选可能会选D，但要清楚D肯定在现实工作中并不是最优解。MC急性乳腺炎的发病原因：乳汁淤积和细菌入侵。#反常呼吸：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。#开放性气胸急救处理要点：1、将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。2、使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。3、转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力标题:暨南大学医学院外科学I段复习总结(首版)作者:吴侃修改日期:2008-1-242性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体。4、送达医院进一步处理为：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术。#闭式胸腔引流术的适应症：1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；2、胸腔穿刺术治疗下气胸增加者；3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。#张力性气胸：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁胸膜裂伤处进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面颈胸部的皮下气肿。#张力性气胸的处理原则：1、入院前或院内急救须迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；2、在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、汽球或避孕套等；3、进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染；4、闭式引流装置与外界相通的排气孔连接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排出，促使肺膨胀；5、待漏气停止24h后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管；6、持续漏气而肺难以膨胀须考虑开胸探查手术。凝固性血胸：当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包、膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固而形成。感染性血胸：血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌会在胸膜腔积血中迅速孳生繁殖而引起。进行性血胸：持续大量出血所致胸膜腔积血称之。迟发性血胸：少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸膜腔内积血，称之。#创伤性窒息：是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。当胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。Beck三联症：表现为静脉压升高，心音遥远、心搏微弱，脉压小、动脉压降低，见于心脏压塞时。MC病例一条，述以年轻女性肺炎后发生急性脓胸，应：反复胸腔穿刺，并向胸膜腔内注入抗生素。MC纵隔向患侧移位的是：慢性脓胸。#中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。#周围型肺癌：起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者。肺癌的临床表现：早期肺癌特别是周围性肺癌往往没有任何症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为伤风感冒。当癌肿继续长大影响引流，继发肺部感染时，可有脓性痰液，痰量也较前增多。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；有的肺癌病人由于肿瘤造成较大的支气管不同程度阻塞，可在临床上出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。晚期肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可产生下列征象：1、压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；2、压迫或侵犯喉返神经引起声带麻痹，声音嘶哑；3、压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；4、侵犯胸膜可引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可引起气促；有时癌肿侵犯胸膜及胸壁可引起持续性剧烈胸痛；5、癌肿侵如纵隔，压迫食管可引起吞咽困难；#6、上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤，可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官和组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。肺癌血行转移后，按侵入的气管而产生不同症状。#肺癌的诊断依据（诊断肺癌的主要方法有）：1、影像学检查：中央型肺癌X线胸片早期以阻塞性肺炎、肺不张、肺气肿等间接征象为主，晚期可有标题:暨南大学医学院外科学I段复习总结(首版)作者:吴侃修改日期:2008-1-243肺门阴影，CT、MRI等显示更为清楚；周围性肺癌表现为肺内肿块，往往有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等表现，或形成癌性空洞。2、痰细胞学检查：肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咳出。痰细胞学检查找到癌细胞可以明确诊断，多数病例还可判别肺癌的病理类型。3、支气管镜检查：对中央型肺癌诊断的阳性率较高，可在支气管内直接看到肿瘤，并可采取小块组织作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。4、纵隔镜检查：可直接观察气管前隆突下及两侧支气管LN情况，并可采取组织作病理切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔LN。5、放射性核素肺扫描：肺癌及其转移病灶与枸橼酸67镓、197汞氯化物等放射性核素有亲和力。静注后作肺扫描，在癌变部位显现放射性核素浓集影像。6、经胸壁穿刺活组织检查：对周围型肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、胸膜腔出血或感染，以及癌细胞延气道播散等并发症。7、转移病灶活组织检查：；已有锁骨上、颈部、腋下等处LNM或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织作病理切片检查。8、胸水检查：抽取胸水经离心处理后，取其沉淀作涂片检查。9、开胸探查：肺部肿块经多种方法检查，仍未能明确病变的性质，而肺癌的可能性又不能排除时，如病人全身情况许可，应作开胸探查术。MC食管癌的确诊方法：纤维食管镜。#体外循环：是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节体温和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称为心肺转流。目的是暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为施行心内直视手术提供少血或无血的手术野。#中心性发绀：是因心肺疾患引起动脉血氧饱和度下降而导致的发绀，特点是发绀累及的部位皮肤是暖的。按病因可分为肺性和心性混合型发绀。肺性发绀是由肺通换气功能障碍引起肺氧合功能下降所致。心性混合性发绀是因心腔或大血管间存在异常通路，当右向左分流量达1/3以上时所致。#艾森曼格综合征：间隔缺损或大血管间异常通路性疾病使肺循环血量增加，肺动脉压力升高并引发肺小动脉反应性痉挛，长期痉挛使肺动脉管壁肌化、纤维化，终致梗阻性肺动脉高压，当肺循环阻力上升而出现双向分流或右向左分流时可出现体循环发绀，称之。#TOF：是右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室缺的心脏畸形，主要包括四种解剖畸形：肺动脉狭窄、室缺、主动脉骑跨和右心室肥厚。MC一小儿胸片示肺血管纹理纤细，心影呈“靴形”……，诊断为：TOF。MC一主动脉狭窄病例，最佳治疗：人工瓣膜替换术。#慢性缩窄性心包炎：是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。MCCHD的诊断金标准：冠脉造影。#CHD手术治疗适应症：1、心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活，经冠脉造影发现冠脉主干或主要分支明显狭窄，其狭窄的远端血流通畅的病例。2、左冠状动脉主干狭窄和前降支狭窄应及早手术，因这些病例容易发生猝死。3、冠脉的主要分支如前降支、回旋支和右冠脉有两支以上明显狭窄者，即使心绞痛不重，也应列为搭桥适应症。4、MI引起的室壁瘤、心室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂所致的二尖瓣关闭不全等并发症也可行手术治疗。5、新近发生严重心绞痛。6、晚期缺血性心疾病、心脏扩张、心衰者可根据情况采用心室辅助技术以及心脏移植手术等治疗。#腹外疝：是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。#绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻标题:暨南大学医学院外科学I段复习总结(