暴发型流脑1例

暴发型流脑1例作者：北京儿童医院PICU王雷来源：中国医学论坛报日期：2010-12-23病历摘要患儿男，2岁，因“发热1天，皮肤淤斑8小时，伴抽搐3次”入院。入院前1天患儿无明显诱因出现高热T39.1℃，8小时前皮肤出现淤点，并迅速增多，扩展至全身，融合成片。期间抽搐3次，表现为全身对称性发作，数分钟后缓解，抽搐后患儿神志恍惚，精神差，面色苍灰，发绀；无呕吐，腹泻。在当地医院给予抗感染治疗无效，故转我院。在急救室患儿面色苍灰，发绀，肢端凉，无尿，血压69/37mmHg。给予静点青霉素、头孢曲松、地塞米松、抗感染及抗炎，并纠酸、扩容共30ml/kg晶体液，并给予多巴胺，血压回升后收住儿科重症监护病房(PICU)。个人史、既往史和家族史均无特殊，无流脑疫苗接种史。入院查体患儿神志模糊，面色发绀，呼吸急促58次/分，三凹征阳性，无脱水貌，皮肤可见大小不等暗红色边缘欠规整的淤斑，不高出皮面，压之不褪色，融合成片(图1)。瞳孔对光反射迟钝，球结膜水肿，颈抵抗阳性，双肺呼吸音粗，心率158次/分，肝脏肋下5cm，肠鸣音消失，肌张力不高，四肢末梢凉至腕、踝，毛细血管再充盈时间(CRT)4～5秒(正常2秒)。胃管内吸出50ml咖啡样液体。图1典型的融合皮疹实验室检查血气pH:7.199，PaO239.8mmHg，PCO240mmHg，HCO3-15.1mmol/L，剩余碱(BE)-11.4mmol/L；血WBC：28.7×109/L，N70%，血小板记数(PLT)80×109/L，C-反应蛋白(CRP)248mg/L。尿素氮(BUN)15.1mmol/L,肌酐(Cr)201μmol/L。淤点涂片：革兰阴性双球菌；血培养：阴性。凝血三项：凝血酶原时间(PT)38.2秒(参考值11～15秒)；活化部分凝血活酶时间(APTT)76.1秒(参考值28～45秒)；纤维蛋白(FIB)：0.91g/L(参考值2～4g/L)；抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)40%；D-二聚体Max。肿瘤坏死因子(TNF)-α36.9ng/ml(参考值8ng/ml),乳酸7.2mmol/L；血菌体抗原(嗜血流感杆菌、肺炎双球菌、A和B族链球菌)阴性。入院诊断暴发型流行性脑脊髓膜炎(混合型)、多器官功能衰竭(心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、胃肠衰竭、DIC)、失代偿性混合性酸中毒。治疗经过给予青霉素及头孢曲松抗感染，氢化可的松3mg/kg.d分3次给药，共3天，丙种球蛋白1.0g/kg×2天；扩容(总量100ml/kg，晶体液:胶体液=4:1)；纠酸，血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺)强心、改善循环；经鼻气道持续正压(NCPAP)呼吸支持；氨吡酮、磷酸肌酸(护心通)、生脉注射液等心脏支持；小剂量肝素(10μg/kg/min)持续静点，针对DIC补充血浆、血小板、纤维蛋白原；大黄胃饲针对胃肠衰竭，甘露醇降颅压；同时维持内环境恒定及对症处理。经上述治疗后患儿病情逐渐好转，24小时休克完全纠正，体温降至38℃；第3天加完全肠道外营养(TPN)支持；第5天撤NCPAP，患儿神志完全清醒；第6天开始加胃饲奶；第9天完全胃肠营养；第10日患儿再次出现高热39℃以上，CRP增高，血沉明显增快；脑脊液检查未见异常，考虑是否有继发感染，更换抗生素，体温仍不退。观察患儿精神反应好，无感染中毒症状，查循环免疫复合物(CIC)38.3RU/ml(正常值21RU/ml)明显升高，考虑为暴脑的免疫反应期，于入院第16日加萘普生抗炎，第18日患儿体温完全降至正常，痊愈出院。病例讨论周涛医师(PICU)：该病例特点：①2岁幼儿，冬季发病，起病急，病程短。②发热24小时内出现皮肤淤点、淤斑，短期内迅速增多，融合成片，伴有惊厥和意识障碍等颅高压的表现。③很快出现脏器灌注不良，血压下降，末梢循环衰竭，代谢性酸中毒，脑膜刺激征阳性。入院后同时伴有多器官功能衰竭。④白细胞总数和中性粒细胞、CRP明显增高，皮肤淤点涂片为革兰阴性双球菌。PT、APTT、FIB、D-二聚体、AT-Ⅲ异常。根据上述特征暴发型流行性脑脊髓膜炎(暴脑，混合型)诊断明确；在暴脑的基础上除感染性休克和脑水肿外患儿相继出现心率增快、肝脏肿大、呼吸增快、低氧血症、少尿、血红蛋白尿和BUN、Cr增高，肠鸣音消失，消化道出血，血小板进行性下降，PT、APTT延长，FIB降低，D-二聚体增高，AT-Ⅲ下降，故多器官功能衰竭(心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、胃肠衰竭、DIC)诊断明确。图2电镜下的脑膜炎双球菌，外周为含有多个气泡的外膜王雷主治医师(PICU)该病病原为脑膜炎双球菌，属奈瑟菌属，为有荚膜的、需氧革兰阴性球菌，其生长过程中以气泡的形式释放内毒素(见图2)。据菌体表面多糖抗原成分的不同，分为13个血清型，我国以A型多见，欧美国家B型为主，但近年我国B型有增加的趋势。侵袭型流脑主要见于婴儿，发病率(5.9/10万人群)远高于成人(0.4/10万人群)。该菌可引发脑膜炎、败血症、心包炎、关节炎，尤以脑膜炎、败血症多见。据报道，1/5病例仅有脑膜炎，1/4病例仅有败血症，60%两者均有(死亡率在9%～11%)。居住条件过度拥挤为发病的主要危险因素。特异性淤斑和感染证据可助确诊，但1/5病例并无淤斑。脑脊液呈化脓性改变，有助于脑膜炎型的诊断，但病程早期可能尚未改变。早期抗体无变化，但复查抗体滴度上升可助诊断。血、脑脊液细菌培养和镜检敏感度高，但最简便且敏感的检查为新鲜淤点压片找菌。其他检查包括血、脑脊液的抗原检测(可在抗生素使用后检测)，但可与其他细菌发生交叉反应。早期PCR技术检测该菌的DNA为诊断的金指标。钱素云副主任医师(PICU)该病为危及生命的重症感染，病程进展急骤，病儿可从轻症或无特异性表现到出现完全衰竭仅用数小时，防治的重点在于早期发现。本病的流行季节多从冬末开始，2～4月份达高峰，5月份后明显减少。易感人群大部分为5岁以内的幼儿，高峰年龄在6～12个月。几乎所有的病人均以发热起病，伴或不伴有上呼吸道症状，可有恶心、呕吐，幼儿易出现惊厥，往往在发病数小时后出现皮肤淤点、淤斑，多在肩、肘、臀部等身体受压部位，也可出现在口腔黏膜、结合膜处。皮疹初期可为充血性的，也可为针尖大小的出血点，迅速扩大为大小不等，分布不均，边界不清、压之不退色的淤斑。融合后的大片淤斑中央呈紫黑色坏死。皮疹越广泛，病情越重。20%的病人可以无皮疹。病人往往出现外周循环灌注差，皮肤苍灰，湿冷。严重者可有难以解释的心动过速，酸中毒，危重者反应差。故对冬春突然出现高热、精神差的幼儿要行全身详细检查有无皮疹，了解末梢灌注的情况，遇有皮肤苍灰、发绀、发花、尿少、神志淡漠的病人要注意血压、大动脉搏动、CRT和心率，并进行血常规、血气、凝血功能的检查，以防止误诊、漏诊。本病的鉴别诊断主要有三方面：①皮疹的鉴别，要与特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、渗出性多型性红斑、胶原病等鉴别；②与其他严重的脓毒血症、细菌性心内膜炎鉴别，如铜绿假单胞菌败血症病人可有严重的休克及多器官功能衰竭，并伴有出血性皮疹，但皮疹一般为圆型，边界清楚，表面有水泡，基底较硬，不融合。③与其他细菌、病毒引起的脑炎鉴别，如有特异性皮疹则易于区分，无皮疹者只能通过病原学检查协助诊断。陈贤楠主任医师(PICU)暴发型流脑临床表现的严重度与脑膜炎是否存在没有相应关系。因此，国内某些教科书将此病分为败血症期、脑膜炎期和免疫反应期似欠妥；而暴发型中“脑型、休克型和混合型”的诊断也不是以脑膜炎是否存在为依据。本例应诊为脑膜炎奈瑟菌性败血症合并感染性休克和多器官衰竭(MOF)。所以其治疗的实质为严重全身性感染合并多器官功能衰竭的治疗，故应强调整体综合性治疗，既要兼顾抗感染和炎症免疫调节，又要实行各脏器功能均衡支持。我们在早期给予患儿静脉免疫球蛋白(IVIG)，使其TNF-α水平很快降至正常，全身炎症反应得到控制，有人主张在休克第一步扩容后即应给予免疫治疗。病程第二周CIC检测证实了病人处于免疫反应期，给予非类固醇类抗炎药有效。关于激素的使用仍有争议。激素的应用有两方面的作用①对存在脑膜炎和深昏迷患儿，主张在首次抗生素应用前15分钟给予激素，如地塞米松0.3～0.5mg/kg.d,共用2～3天，可减少听力损害等神经系统后遗症，同时治疗脑水肿。②败血症和感染性休克则给予激素生理性补充疗法，本例用氢化可的松2～3mg/kg・d，分3～4次给予。脏器功能的支持：①抗休克：及时、足够量的液体复苏至关重要，总扩容量可达100ml/kg，要给予一定量的胶体液。我们PICU首选新鲜冰冻血浆，还可用羟乙基淀粉。容量复苏后，血压不理想者，可给予升压药和扩血管药，如去甲肾上腺素和硝普纳结合应用。②呼吸支持：早期目标性呼吸支持，提高动脉氧合水平，减少呼吸功可降低此症病死率。我们常给予NCPAP支持，如病人频繁抽搐、呼吸节律不整可及早气管插管、机械通气。③心功能支持：任何感染性休克均有心功能的受累。与其他革兰阴性菌败血症相比，脑膜炎双球菌感染者尽管心脏充盈压正常，但心输出量低，故对心功能的支持很重要。如心搏指数下降，可给予多巴酚丁胺或磷酸二酯酶抑制剂。④DIC的治疗：肝素能抑制血管内凝血三个阶段的过程，我们应用普通肝素5～10U/kg.h持续静点，同时在血小板低于5万和凝血因子缺乏时，补充血小板和新鲜冰冻血浆，以补充DIC过程中消耗的血小板、凝血因子，维持PT、APTT在正常值的1.5倍，临床无高凝或低凝表现。上述肝素用法即使在低凝期也未见出血加重。部分严重病例出现大面积紫癜和对称性肢端坏疽，可与DIC严重度无关，而与血管炎致栓塞形成，免疫复合物沉着和渗透性增高有关。⑤内环境稳定与脑水肿：原发病恶化和脑水肿加重均可引起临床病情剧变，两者难以鉴别。近年来发现，此类病人低钠血症发生率高，后果严重甚至死亡。可能与抗利尿激素分泌异常和机体保钠/排钠机制失衡有关。传统的常规静脉维持液体张力偏低，似以等张和略低于等张液应用为宜，并需加强内环境动态监测。⑥胃肠功能支持：胃肠衰竭时早期给予肠内营养有助于维持肠道内正常菌群和屏障功能。大黄可有效地改善胃肠微循环，清除氧自由基。可用制大黄，用法：儿童3g,婴幼儿1.5g,每天1次，胃管给入。⑦肾脏功能的保护：监测尿量、尿常规和肾功能，避免应用肾毒性药物，出现严重肾衰时可进行床边血液净化治疗。关于血液净化治疗对内毒素和炎症因子的清除作用目前仍有争议。⑧营养代谢支持：感染病人处于高分解代谢状态，常出现营养不良，影响免疫功能，故在急性期3天后开始营养支持。应尽量利用胃肠功能给予肠内营养，不足部分用静脉营养补充。