有创血流动力学监测ICU版.

有创血流动力学监测天津医科大学总医院ICU王淑芳第一节：血流动力学简介血流动力学(hemodynamics)是指血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系.主要研究血流量、血流速度和血流阻力。分类无创血流动力学监测：1.心电图及心率2.血压间接测定3.呼吸功能4.血氧饱和度5.尿量6.体温7.超生心动描记及多普勒超声血流测定有创血流动力学监测：1.有创动脉压监测2.中心静脉压监测3.肺动脉压监测4.连续心功能监测第二节：有创血压监测血压概念：动脉血压即血压，指血管内的血液对单位面积血管壁的侧压力，是最基本的心血管监测项目。血压正常值血压监测指标：收缩压：90-140mmHg舒张压：60-90mmHg脉压：30-40mmHg血压的监测无创性测量有创性测量无创血压测量一有创血压监测定义方法：经体表将动脉导管植入动脉内，通过压力检测仪直接测量动脉内压力的方法。（二）有创血压监测优点优点：该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人可提供连续、可靠、准确的监测数据。正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出2-8mmHg，在危重病人可高出10-30mmHg。二有创血压监测适应症与禁忌症（一）适应症1.休克、严重低血压、其他血流动力学不稳定的疾病或无创血压无法监测者2.重症疾病、循环功能不全患者、进行大手术或有生命危险手术病人术中和术后监护3.严重高血压、创伤、多脏器衰竭者4.术中需要控制性降压者（二）禁忌症1.穿刺部位或附近存在感染2.凝血功能障碍者，若抗凝血剂治疗的患者应采用浅表远端的血管进行置管3.有血管疾病的患者，如脉管炎。4.ALLEN试验阳性者禁忌该侧桡动脉置管测压三有创血压监测所需仪器设备及测量（一）用品及设备1.合适的动脉导管（12-20号导管）2.充满液体的带有开关的压力连接管3.压力传感器4.连续冲洗系统5.电子监护仪器（二）用品要求1、动脉套管针型号适合材质适合：聚四氟乙烯带安全锁（二）用品要求2、压力连接管（水力学传递通道）（1）最理想的连接应是用大口径、尽可能短的硬质导管，而不用三通直接与传感器相连可产生较好的频率效能（2）临床应用：直径2-3mm，长约60cm的硬质导管，最长不应超过120cm，并保证测压系统内不应有气泡（二）用品要求3、压力传感器为保证监测过程的动态精确性，应选择的压力传感器应具有良好的放大或频率效应。测压范围：-50---300mmHg组成：分三部分①流速控制器：快速冲洗管道，控制冲液速度②传感器芯片：采集血压信号，将压力信号转化为电信号③三通：选择液体流出方向，排气、校零、抽血（三）置管途径选择1.选择标准：置管动脉应具有有效的侧枝循环。穿刺部位应使病人感到舒适，便于护理。2.常用置管动脉：桡动脉（首选）、肱动脉、股动脉、足背动脉、尺动脉桡动脉为首选前提：ALLEN试验（-）、改良ALLEN试验(四)置管与测压方法1、用物准备：①动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、12号或16号普通针头、5ml注射器、无菌手套、无菌治疗巾、1%普鲁卡因②压力套装、压力延长管、乳酸那林格+0.5ml肝素钙、输液器，连接完善，预冲管路③压力传感器固定于输液架上，通过数据线连接电子监护仪2、动脉留置导管（1）体位准备：患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕，手背屈曲60°。2、动脉留置导管（2）穿刺点定位：手掌横纹上1-2cm，动脉搏动最明显处（3）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉穿刺远端用1%普鲁卡因做局部浸润麻醉，穿刺点在动脉搏动最明显远端0.5cm处。（4）摸清桡动脉搏动后，用带有注射器的套管针与皮肤呈30°角，与桡动脉走形平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时将套管针放低，与皮肤呈10°角,再将其向前推进2mm，将外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔除针芯。（4）将外套管连接测压装置。（5）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。3、测压（1）调零：换能器应放于腋中线第四肋间水平，测压前将换能器与大气相通，调定零点。（2）测压：关闭与大气相通的一端，使动脉端与换能器相通，即可在监护仪上读取血压波形及数值。5、冲管：一般每小时以肝素稀释液2-3ml冲管，保持动脉导管的通畅。四临床监测（一）正常动脉压力波形意义升支：表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压。降支与重搏波：表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波，然后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压。（二）动脉波形解读压力向外周传导的速度较血流要快，压力传播速度为10m/s，而血流的传播速度为0.5m/s，所以身体各部位的动脉波形有差别，越远端的动脉压力脉冲到达越迟，上升支越陡，收缩压越高，舒张压越低，但重搏切迹越不明显。不同部位动脉压（二）异常波形五有创血压监测的并发症血栓形成栓塞感染出血（一）血栓形成1、影响因素①留置时间：桡动脉留置20小时发生率为20%，20-40小时为50%②导管材质、粗细③穿刺位置、是否反复穿刺2、预防措施选择合适的穿刺部位、导管，缩短留置时间(﹤3天)，发现缺血尽早拔除（二）栓塞1、栓子来源：导管尖端的血块、误入的气泡、颗粒2、发生率：桡动脉17%，肱动脉44%3、危害：动脉供血远端坏死4、预防措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝块或导管不同禁忌推注（三）感染1、影响因素：置管时间、无菌操作、穿刺部位护理2、常见细菌：表皮葡萄球菌3、临床表现：局部红肿、疼痛、脓液形成，败血症表现4、预防措施：无菌操作，留置，时间不应超过3-4天，最长不超过一周，发现感染征象立即拔除导管并作细菌培养（四）出血1、特点穿刺、监护、拔管时均可发生大动脉出血率均高于桡动脉、足辈动脉2、预防措施严重凝血功能障碍者禁止穿刺拔管后压迫并举高上肢10分钟，有凝血功能障碍者延长压迫时间至20分钟，再加压包扎30分钟六护理重点1.置管部位护理：密切观察穿刺部位情况，有无出血、血肿、炎性分泌物，注意局部皮肤血液循环，敷料每隔48小时换药一次，严格遵循无菌原则。2.导管护理：保持导管通畅、无菌状态，如管腔已堵塞，切不可用力推注液体，以免造成栓子脱落造成栓塞，如发生栓塞，要立即拔除。要注意导管体外刻度，一旦与脱出，不可原路送回。输液管、延长管、三通接头每天更换，各项操作严守无菌操作规程。3、定时冲洗4、妥善固定5、严禁推注6、正压拔管7、加压止血8.监测注意事项：(1)注意压力及波形变化，严密观察心律、心率变化，应定时进行无创血压测量对照，若出现波形异常，应考虑管道是否堵塞或打折，是否使用血管活性药物或出现心排量下降等，及时解决。(2)测压时注意事项：•直接测压较间接测压高5-20mmHg。•校对零点，注意换能器位置与心脏水平•患者体位改变时，注意调整压力换能器位置肝素稀释液定时冲管，防止凝血。•定期对测压仪校验中心静脉压测量一中心静脉压定义中心静脉压(CVP)是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。CVP并不能直接反映病人的血容量，它反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足二中心静脉压监测的目的区别循环功能障碍是否由低血容量所致鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致作为指导输液量和速度的参考指标三中心静脉压监测方法（一）置管部位常用于CVP测量的途径有颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉等（二）置管方法（以锁骨下静脉穿刺为例）1、患者体位(1)平卧位，最好头低足高位，床脚抬高15-25°，以提高静脉压使静脉充盈。(2)另外在两肩胛间垫小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，面部转向操作者对侧，头略偏向术者，以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入。2、穿刺置管操作步骤严格遵循无菌操作原则，有条件在手术室进行，床旁设立屏风，建立清洁环境。摆放患者适当体位•打开中心静脉置管包，到消毒液，戴无菌手套，肝素盐水预冲管路。•局部皮肤常规消毒，铺手术巾。•选择穿刺点：如为右锁骨下静脉，穿刺点为锁骨中外1/3交界处，锁骨下缘1-2cm处，连接注射器针头与皮肤呈30-45°角向内向上穿刺，一般进针4cm可抽回血。•确定锁骨下静脉位置后，改用导针穿刺置管•取下注射器，将导丝沿沿导针尾部插孔缓慢送入，管端到达上腔静脉，退出导针。•使用静脉扩张器插入静脉•经导丝引导，将中心静脉导管送入中心静脉。（锁骨下静脉插管深度左侧不超过15cm,右侧不超过12cm.）•抽出导丝。•用注射器回抽血液，通畅，说明管端在静脉内•缝线固定导管3、插管完毕后，应常规作胸部X光片，明确导管位置。（三）中心静脉压监测方法1.物品准备：多功能监护仪，压力传感器、压力延长管、三通、输液器、肝素盐水2.连接：将中心静脉通过三通连接压力延长管，与压力传感器相连，压力传感器的数据线与监护仪相连。3.调零：压力换能器与右心房水平平卧位腋中线第四肋间水平侧卧位时胸骨右缘3-4肋间水平4.观察波形及数值四中心静脉压监测的临床意义（一）中心静脉压正常值：5-10cmH2O1、Cvp降低：﹤2-5cmH2O提示：①血容量不足：失血、缺水②血管扩张③血管扩张收缩功能失调：败血症2、CVP升高：﹥15-20cmH2O提示①补液量过多或过快②右心衰竭③血管收缩④心包填塞⑤肺动脉高压⑥机械通气和高呼气末正压（二）引起CVP变化的原因及处理CVP动脉压BP原因处理低正常心功能良好，血容量轻度不足适当补充血容量低低血容量不足补充血容量高低心功能差，心排血量↓强心，供氧，利尿，纠正酸中毒，适当控制补液或慎选血管扩张药高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力↑控制补液，用血管扩张药扩张容量血管和肺血管正常低心脏排血功能↓，容量血管过度收缩，血容量不足或已足强心，补液试验，血容量不足时适当补液四并发症(一)感染：2-10%主要是由于导管携带了穿刺部位皮肤的菌群所致，所以穿刺部位的皮肤消毒非常重要。操作过程中要求无菌操作。（二）血胸、水胸和心脏填塞（三）气胸：锁骨下静脉（四）空气栓塞：低血容量或头高位（五）血肿（六）心律失常（七）血栓形成和栓塞五护理重点1.穿刺部位护理：密切观察穿刺部位的情况，有无红肿、分泌物、出血，敷料有无脱落，定时换药，严格无菌操作原则。2.导管护理：保持管路通畅，连接处紧密，压力延长管及三通、冲管系统每天更换，注意导管外露长度，如有脱出立即拔除。管路发生栓塞，立即拔除。3.当体温升高，怀疑导管相关性感染，应立即拔除导管，并进行细菌学检验。发现病情变化，立即通知医生进行处理，减少各种并发症的发生4.监测注意事项：（1）以平卧位测压为宜，若改变体位需重新调零（2）CVP管道可作为输液途径（3）测量系统应连接紧密，防进气（4）咳痰、吸痰、躁动时应在安静后10-15分钟后测量（5）如管道堵塞，不可暴力冲管（6）注意影响CVP测量的因素影响CVP测量的因素导管末端位置回心血量血管张力右心室顺应性胸腔压力呼吸机三尖瓣CVP4.监测注意事项：（7）不能有效判断左心功能及肺水肿的情况，肺动脉漂浮导管及PICCO监测可弥补（8）需联合血压、尿量综合判断（9）需联合、动态监测（10）干扰因素多，需结合临床