有创通气的气道湿化.

有创通气的气道湿化美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012气道湿化正常情况下，上呼吸道可以对吸入的气体进行加温、湿化和过滤。上气道将吸入的气体加热至37℃、100%相对湿度或44mg/L的绝对湿度。气道湿化生理学：大部分吸入气体的调控主要发生于鼻腔，鼻黏膜的温度波动于30-36.6℃，吸气末的温度最低，而在呼气末达到最高，预先调控吸入气体可使黏膜在吸气时在较大范围内调节血流灌注，从而减少热量的丢失，以预防黏膜纤毛系统清除能力的损伤，气体进入鼻腔后温度大概34℃，下呼吸道将进一步对吸入的气体加热至37℃，因此进入机体交换区域的气体温度为体温并达到100%饱和湿度。气体从鼻腔呼出时的温度大概为32℃。在静息状态下，每天大约有250ml的水和350kcal的能量从呼吸道丢失。气道湿化•绝对湿度（AH）：在一定温度下单位容积气体中水蒸气的总量（g/m3）。•相对湿度（RH）：在一定温度下单位容积气体中实际水蒸气的量在饱和水蒸气量的百分比。在37℃时，RH100%或AH43g/m3为等温饱和状态（ISB）。当温度在37℃时，RH降低至75%（AH为32g/m3）以下时，黏液的流动显著减缓，当RH为50%（AH为22g/m3）时黏液停止流动。这提示我们需要使AH超过33g/m3来维持气道正常功能。气道湿化理想的湿化：•1.吸入气体在送到气管内时的温度应为32-36℃，含水量应为30-43g/m3。•2.设置的温度应保持在恒定而不会发生波动。•3.湿化和温度应不受吸入大量新鲜气体的影响。•4.仪器使用与维护简便。•5.对空气、氧气或任何吸入的混合气体，包括麻醉剂都可以进行湿化。•6.在自主通气或控制通气模式下均可以使用。•7.具备安全装置。能防止过热、过度湿化和触电，有报警装置。•8.内部阻力、顺应性和无效腔不会对自主呼吸模式产生不良影响。•9.对吸入气体的无菌性无影响。气道湿化气道湿化装置：要求应达到当温度在37℃时，RH降低至75%（AH为33g/m3）。输送管道每延长10cm就会使温度降低约1℃。加热湿化器（HH）热湿交换器（HME，人工鼻）主动湿化是指通过加热湿化器进行主动加温加湿，被动湿化是通过热湿交换器（人工鼻）来进行的。气道湿化优点缺点加热湿化器（HH）湿化充分有电力危险、烧灼风险精确的温度控制管路中冷凝水积聚使用方便需要监测温度、花费高可改善低体温细菌污染、过度湿化热湿交换器（HME）无电力危险增加阻力无过度湿化增加无效腔花费低存在湿化不够的风险无需保养、使用方便增加通气负荷可防止细菌通过管路传播气道湿化收入成人ICU的患者需要进行评估粘稠、血性、大量的分泌物？低体温？低潮气量通气？是应用HH重新评估患者重新评估患者粘稠、血性、大量的分泌物？检查HH的温度设置和水位线水平否由于黏液分泌物粘稠阻塞，24h更换HME大于4个否否应用HME每72小时更换HME(如果污染随时更换)气道湿化湿化效果的监测:HME：•在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果“较好”•没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般”•没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果“差”HH:•如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于33±2℃•分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果“较好”•分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般”•分泌物明显变稠为湿化效果“差”气道湿化•美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化：2012--推荐规范是依据GRADE标准制定的：1有创通气患者均应进行气道湿化。（1A）2主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。（2B）3有通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。（2B）4有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L。（2B）5不主张无创通气患者进行被动湿化。(2C)6对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2。（2B）7建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎的发生。（2B）气道湿化加热湿化器（HH）：气道湿化注意事项：•湿化器的设定（温度和/或数字键的设定），人工气道患者进行常规湿化时，HH的设定要保证吸入气体在Y型接头处的温度≥34℃，但＜41℃，并保证水蒸气的最小湿度在33mgH2O以上。ISO认为测量的气体温度误差在2℃之内不会对患者的临床情况或安全构成威胁。HH灭菌注射用水•应该监测HH湿化器出口处的温度，同时还应监测接近患者气道处的温度。•Y型接头处的吸入气体温度不应超过41℃，43℃是温度的最高阈值，达到43℃时，加热器会自动关闭。高温的报警高限应该是不高于41℃，（超高温度限制是43℃）。低温报警值应该以不低于Y型管接头处温度2℃为宜。•重复使用的HH应该经过高水平的灭菌消毒后再应用于不同患者。通过人工手段向湿化灌内加水时应注意保持无菌。并采用灭菌注射用水。•应用密闭的自动加水系统时，瓶中未用的那部分水仍可被看作是无菌的，更换呼吸机管路时可以进行重复使用，自动加水系统（管路）应保证一人一套。•患者呼吸回路内产生的冷凝水认为是感染性废物，应按照院感制度严格管理。•呼吸回路内的冷凝水作为感染性废物，不可逆流至湿化灌内。•当管路有问题时或者管路内有可视分泌物时应做到按需更换（除非厂家对呼吸机管路有特殊更换要求时需特殊处理）。气道湿化加热湿化器（HH）与呼吸管路连接：湿化器出连接管温度计32-35℃（Y型端为准）最大水位一般注射用水500ml温度调节按钮最小水位湿化器进连接管气道湿化加热湿化器（HH）并发症：1.点击2.患者气道灼伤3.湿化水进入呼吸管路4.呼吸机管路细菌定植和呼吸机相关性肺炎5.灼伤护理人员6.低体温7.湿化不足和黏液阻塞8.呼吸管路冷凝水积聚加热湿化器（HH）禁忌症：使用无禁忌症气道湿化存在以下情况时选用热加湿器：•原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；•体温过低（≤32℃）；•呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管—胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全；•自主呼吸分钟通气量过高（＞10L/min）；•需要频繁进行药物雾化吸入。气道湿化热湿交换器（HME，人工鼻）：热湿交换器的三种类型：疏水型、亲水型和过滤功能型建议使用亲水型使用细菌过滤器注意事项：1.细菌过滤器不能安装在呼出气体端.2.增加气道阻力(特别是在使用HME和雾化治疗时)3.增加内源性PEEP4.如果PEEP太高，显示PEEPhigh报警气道湿化理想的HME（欧洲标准）：腔内压力为30cmH2O时漏气量＜25ml/min压力下降＜5cmH2O，气体流速为：成人60L/min，儿童30L/min一次性使用,独立包装性能要求：无效腔气量＜50ml潮气量在200-1000ml之间时，呼气末气体温度达到：AH＞32mgH2O/L;温度＞32℃；RH＞95%重量＜40g细菌过滤率＞99.99%可连接CO2监测仪气道湿化人工鼻(HME)与Y型管连接:可插入温度计气道湿化HME更换为HH:•HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器•如患者第5天开始脱离呼吸机，更换为热加湿器•气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要更换为热加湿器可根据临床实际情况决定•出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿器（见“湿化装置的选择”）•如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器•HME被分泌物污染而需要更换＞3次/天气道湿化人工鼻(HME)的使用禁忌证：•1有明显血性痰液，痰液过于黏稠而且痰量过多的患者•2呼出潮气量低于吸入潮气量70%的患者（例如：存在较大支气管胸膜瘘的患者；人工气道的气囊功能障碍；气囊缺失的患者）•3对于小潮气量通气患者的气道湿化，例如应用肺保护性策略，不主张应用HME，因为该做法会增加额外死腔，增加通气需求和PaCO2水平•3.1人工气道死腔的减少可以降低PaCO2水平，PaCO2水平的降低不受呼吸系统力学指标改变的影响。对于应用小潮气量的ARDS患者，存在高碳酸血症者应避免HME的应用。•3.2应用肺保护性策略的患者避免应用HME可以有效减少死腔及PaCO2水平，并增加pH值。•3.3急性呼吸衰竭患者，HME会显著增加分钟通气量、呼吸驱动和呼吸功耗。•4体温低于32℃的患者。•5自主分钟通气量过高（＞10L/min）的患者。•6当将雾化器连接于呼吸机管路上进行雾化吸入治疗时，HME必须转变为雾化旁路模式或撤离于患者呼吸回路。•7HME所产生的死腔和气道阻力会降低无创正压通气效果，并增加额外的呼吸做功。•8面罩漏气量过多的无创通气患者，因为降低的呼出潮气量不能为HME提供足够的热量和水分，因而难以对吸入气体进行有效的温湿化。•9HME会增加死腔量以及PaCO2水平，因而可能会增加机械通气患者的通气需求。