未决赔案相关工作指引

《未决赔案管理工作指引》一、影响人伤估损的几个关键处理环节及相应的操作指引(车险理赔系统)1、人伤跟踪界面损失方点选是否正确人伤跟踪界面损失方点选有三个选项：第三者人员伤亡、本车车上乘客伤亡、本车车上司机伤亡。第三者与车上人员（司机或者乘客）点选错误，对人伤估损金额在交强险和商业险之间的正确分配会产生较大影响。2、人伤跟踪界面各损失项目是否正确分项录入人伤跟踪界面点选的损失项目和录入的估损金额，系统能够自动关联到交强险和商业险的立案界面。损失项目和估损金额的分配原则为：交强险优先，超交强险各分项限额的估损金额才归入商业险。各损失项目在交强险各分项限额内的分配原则可参考交强险条款，如下：医疗费用赔偿限额（10000元）和无责任医疗费用赔偿限额（1000元）项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。死亡伤残赔偿限额（110000元）和无责任死亡伤残赔偿限额（11000元）项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。人伤各损失项目和相应的估损金额不能正确点选和录入，对人伤估损金额在交强险和商业险之间的正确分配也会产生较大影响。3、交强险、商业险立案界面责任标志点选是否正确（1）交强险“有责”、“无责”点选对交强险和商业险人伤估损金额的影响。交强险“有责”、“无责”点选对交强险人伤估损金额有影响，对商业险人伤估损金额无影响。第三者人伤案件，若标的车“无责”，那么超过交强险有责分项限额的人伤估损金额系统会自动带入商业险，这部份商业险人伤估损需要手工剔除或者商业险尽快做零结案操作。（2）商业险责任（全责、主责、同责、次责、无责）点选对系统估损金额与估计赔款的影响4、估损金额与估计赔款的关联与区别估损金额是估计赔款的前提，是估计赔款的计算基础；在估损金额的基础上结合事故责任、保险限额以及不计免赔率等因素，最后计算出来的才是估计赔款。目前，大部份案件，只要理赔人员细心点选，系统都能够完成估损金额与估计赔款的正确换算。交强险、商业险立案界面的估损金额和估计赔款这两个金额是未决管理的核心数据。目前，整体而言，估损金额与估计赔款的差距并不大，但是从个案来看，估计赔款才是接近案件真实未决的数值。（1）超限额估损对二者的影响①单保交强险或商业险案件（两个不同的案例）图例：人伤跟踪明细（单保交强险）、交强险立案界面（单保交强险）、商业险立案界面（单保商业险）②交商关联案件图例：人伤跟踪明细（改死亡）、交强险立案界面（改死亡）、商业险立案界面（改死亡）（2）责任点选对二者的影响①交强险“有责”、“无责”点选对二者的影响交强险“有责”、“无责”点选对其估损金额及估计赔款均有影响。图例：交强险立案界面、交强险立案界面（有责改无责）②商业险“全责”、“主责”、“同责”、“次责”、“无责”点选对二者的影响商业险立案界面责任点选对其估损金额无影响，但对其估计赔款有影响。图例：商业险立案界面（全责）、商业险立案界面（主责）、商业险立案界面（同责）、商业险立案界面（次责）、商业险立案界面（无责）（3）不计免赔率对二者的影响（体现在商业险）图例：商业险立案界面（未保不计免赔）5、在立案界面调整人伤估损金额的弊端首先，破坏了估损金额与估计赔款之间系统的正确换算，造成估损金额与估计赔款数据失真。其次，系统在交强险和商业险之间自动关联，分配人伤估损金额的优势得不到发挥，手工调整，效率低下。最后，数据的稳定性差。在立案界面调整估损金额，只要查勘定损界面或人伤跟踪界面数据稍有改动或者遇到理赔系统升级，系统数据会自动刷新，根据查勘定损界面或人伤跟踪界面的原始数据，重新关联分配交商两个立案界面的估损金额，造成估损调整无效。图例：交强险立案界面（估损调整）、商业险立案界面（估损调整）、商业险立案界面（估损下调，系统出错）6、跟踪审核操作不规范对人伤估损的影响人伤跟踪任务提交跟踪审核以后，系统会在人伤跟踪界面生成针对估损金额的审核金额，此跟踪审核金额会取代估损金额，自动关联到交强险和商业险立案界面。图例：人伤跟踪明细（跟踪审核）、交强险立案界面（跟踪审核）跟踪审核“通过”或者“退回”操作，跟踪任务都会回到后跟状态。在后跟状态下调整原估损项目里的估损金额不能改变跟踪审核金额，除非再次提交跟踪审核进行审核金额修改，或者在后跟状态新增损失项目，新增损失项目里的估损金额与原跟踪审核金额由系统自动相加，最后关联到交强险和商业险立案界面。图例：人伤跟踪明细（原估损项目金额调整+新增估损项目和金额）、交强险立案界面（原估损项目金额调整+新增估损项目和金额）、商业险立案界面（原估损项目金额调整+新增估损项目和金额）7、费用审核操作不规范对人伤估损的影响（几个不同案例）人伤案件通常整案理赔时，才发起费用审核任务，在未结案状态下进行费用审核，一旦系统操作不规范，将极大影响人伤估损的准确性。（1）交强险抢救费用支付、商业险预付以及诉讼案件预付赔款，进行人伤费用审核图例：人伤跟踪信息（交强险抢救费用支付+费用审核）、交强险立案界面（交强险抢救费用支付+费用审核）、商业险立案界面（交强险抢救费用支付+费用审核）交强险抢救费用支付可选择“支付——预赔”，无须进行费用审核操作。图例：流程图（交强险抢救费用支付—保留人伤跟踪）、人伤跟踪信息（交强险抢救费用支付-保留人伤跟踪）、交强险立案界面（交强险抢救费用支付—保留人伤跟踪）、商业险立案界面（交强险抢救费用支付—保留人伤跟踪）如果交强险根据抢救费用金额进行了费用审核，或者商业险预付以及诉讼案件预付赔款时根据预付金额进行了费用审核，那么审核通过以后，应该通过二次调度，重新发起一条人伤跟踪任务，然后将估损差额部份补充在新的人伤跟踪任务里，以确保人伤估损充足。图例：流程图（交强险抢救费用实付+二次调度人伤）、人伤跟踪信息（交强险抢救费用实付+二次调度人伤）、交强险立案界面（交强险抢救费用实付+二次调度人伤）（2）省内通赔案件，出险地为了便于案件流转，提前结束人伤跟踪任务，进行费用审核图例：流程图（省内通赔+费用审核）、流程图（省内通赔）从出险地完成费用审核到承保地发起二次人伤调度，这个期间里案件处于无人处理状态。出险地的费用审核金额被系统视为人伤估损金额，而承保地直到客户理赔时才能够通过费用审核修改或者二次调度人伤跟踪，修正估损金额，此时案件己进入赔付阶段，估损调整实际上己经失去意义。8、目前车险理赔系统在人伤估损方面存在的缺陷在非全责（主责、同责、次责）人伤案件中，当商业险按责任比例分配的人伤估损金额超过险种（第三者责任险、乘客责任险、司机责任险）对应的责任限额时，系统在估损金额与估计赔款之间的换算会出现错误，需要理赔人员手工修正。图例：人伤跟踪明细（改死亡）、交强险立案界面（死亡，有责）、商业险立案界面（死亡，主责，系统出错）、商业险立案界面（乘客责任险，主责，系统出错）、商业险立案界面（司机责任险，主责，系统出错）二、关于人伤未决赔案管理的几点建议1、人伤案件电话回访的要点有：了解伤者性别、年龄、医疗费用总额、住院天数、受伤部位（头部、四肢或躯干等）、伤情（常见有软组织挫伤、挫裂伤、骨折、脑震荡、脑出血、内脏损伤破裂等）、是否手术（常见有骨折内固定术、颅脑伤开颅清血肿术、内脏破裂修补或切除术等），工作情况，事故责任，死亡案件还应重点了解户籍（农村或城镇）及家庭成员情况。定期电话回访是人伤未决管理的先决条件，电话回访信息的详细程度决定了人伤案件估损的准确程度。2、理赔人员应及时将电话回访了解到的信息通过系统留言（非人伤岗，无人伤跟踪权限）或者人伤跟踪备注信息（人伤岗，有人伤跟踪权限）在系统中进行保存，据实点选人伤跟踪界面中的估损项目，准确录入估损金额并关注、修改交强险、商业险立案界面责任点选。人伤未决核查时的回访信息能够保留在系统中，就等于进行了一次有效的人伤后续跟踪。未决核查是今后将持续开展的一项重要的工作。这样做可以打下较好的数据基础，避免每次未决核查时，由于系统内未保留回访信息而进行大量重复劳动，也给客户带来不必要的骚扰。3、改变保守的估损习惯，明确“先充足后准确”的人伤估损原则：在跟踪信息不明确的情况下，人伤估损宜就高不就低。骨折、重型颅脑伤、脏器摘除等伤情应考虑伤残因素，涉残、死亡案件在户籍不明确的情况下宜先按城镇标准估损，后续跟踪过程中有证据能够确认不涉残或者农村户口时再进行准确调整。4、将人伤估损落实到人伤案件的日常管理当中。人伤跟踪任务，特别是县支公司的人伤后跟任务应落实到责任人，保证人伤案件能够在持续跟踪的过程中不断根据案情，及时修正系统的人伤估损项目、金额、事故责任，减少偏差，保证充足率。