术后疼痛专家共识(儿童)

小儿术后镇痛专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会左云霞（执笔人/负责人）吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜目录一、小儿疼痛评估二、疼痛冶疗三、小儿不同类型手术术后镇痛原则四、小儿术后疼痛治疗注意事项疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕25周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外的儿童医院和医学中心，已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。一、小儿疼痛评估由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或所有年龄阶段的儿童。儿童常用的疼痛评估方法有：①自我评估：患儿根据提供的量表自已评估和描述疼痛的程度。②行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其他常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。③生理学评估：生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。1、自我评估自我评估是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。（1）视觉模拟评分法（VisualAnalogueScales，VAS）：一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。（2）数字等级评分法（NumericalRatingScales，NRS）用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛，4～7为中度痛，7以上为重度（图36-1）。适用于8岁以上儿童，是临床最常用也是最简单的疼痛评估方法之一。（3）语言等级评定量表（verbalratingscale，VRS）：将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达。一般3岁以上的孩子就能较好描述疼痛，但对疼痛强度的判断不一定很准确。当患儿有能力自述疼痛程度时，其口头的描述应作为药物治疗的首要参考依据。2、面部表情评估医务工作者或患儿看护者根据患儿的面部表情，与六张代表幸福微笑直至痛苦流泪不同表情的面部表情图比对后进行疼痛评分。（1）FACES（wong-bakerlpainratingscale）脸谱疼痛评分法：主要适用于3～18岁儿童，婴幼儿或者交流有困难的患儿也适用，分值为0～10分（图36-2）。但需注意的是患儿可能因为恐惧，饥饿或其他压力失去“笑脸”，疼痛评估时应排除这下些因素的影响。（2）Bieri改良面部表情评分法：适用于4～12岁患儿，分值为0～10分（图36-3）。（3）Oucher疼痛评分：是钭垂直的0～10的数字量表和面部表结合的一种评分方法，还有专门用不同亚洲儿童面部表情制作的评分尺。其与面部表情评分及VAS评分有很好的相关性（图4）。此量表可以较好地评估患儿术后或使用镇痛药物后的疼痛程度变化情况。但一般只适用能数到100的6岁以上儿童。（4）Manchester疼痛评分：是在Oucher评分的基础上用全世界小朋友都钟爱的大熊猫面部表情代替了欧洲或者亚洲儿童的面像，将不同面部表情的大熊猫放在梯子上，越到梯子的上端疼痛越严重，同时孩子的活动也受到影响。分值0～10分，其达用范围同Oucher评分（图36-5）。3、行为学评分这是一种结合小儿的表情、动作行为等进行评分的方法。Buttner和Finke发现当预测患者是否有镇痛需求时，五种行为指针较可靠、特异和敏感。这五种行为指针分别是面部表情，呻吟/哭泣，腿的姿势，身体姿势，和是否坐立不安。因此，很多疼痛观察量表都用了这五种行为指针。（1）CRIES（Crying，RequiresO2turation，Increasedvitalsigns，Expression，Sleeplessness）评分：通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。分值0～10分（表36-1）。分值越高，认为疼痛越严重。推荐用于婴幼儿术后疼痛评估。（2）FLACC（Face，Legs，Activity，Crying，Consolability）评分：常用于1～18岁患儿术后疼痛的评估，是住院手术患儿首推的评估方法。分值0～10分（表2）。分值越高，认为疼痛越严重。（3）CHEOPS疼痛评分（cry，facial，childverbal，torso，touch，legs）：本疼痛行为评分包含6项疼痛行为类型：哭闹、面部表情、言语、腿部运动、躯体活动、伤口可触摸程度。每个类别的分值为0～2或者是1～3，分值4～13分，总分低于6分认为没有疼痛（表3）。因其分值与其他量表的统计方法不同，评估内容较复杂，在繁忙的临床工作中不太实用。推荐用于1～18岁儿童。（4）Comfort评分：过观察患儿警觉程度、平静或动、呼吸反应、体动、血压、肌肉张力、面部紧张程度等了解患儿镇静舒适程度，往往用于辅助上面介绍和各种疼痛评分。主要用于小儿ICU患者的观察，从新生儿到17岁都适用。共包括8个项目，每一个项目评分为1～5分，总分为40分（表4）。将镇静程度分为3级：8～16分为深度镇静；17～26分为轻度镇静；27～40分为镇静不足、躁动。其中，Comfort评分17～26分（轻度镇静）为镇静满意。4、生理学评估疼痛评估的生理学的参数包括心率、呼吸、血压，心率变异度，皮质醇变化，皮层诱发活动等，但这些参数受行为学的影响较大。在疼痛评估时，生理学指标必须与其他评估手段联合使用。5、注意问题：（1）不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证。下图显示各种疼痛评估方法的建议使用年龄。在选择合适的疼痛评估方法时，儿童认知水平、语言能力、种族/文化背景、疼痛评估方法特性（如信度和效度）等因素也应考虑在内。（2）任何一种方法都不能准确有效地评估所有儿童所有类型的疼痛，多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性。疼痛评分不能作为给予止痛药物的唯一指导。（3）条件允许时，患儿的自我评估应作为首选的疼痛评估方法。但对于3～5岁的儿童，因为自我评估的信度和效度不高，需结合一种观察性的评估方法进行疼痛程度评估。对于不能交流的患儿，应考虑充分使用一些非客观的指标（比如动作和表情）、生理参数（比如血压、心率、呼吸频率、流泪、出汗等）以及这些参数在镇痛治疗前后的变化和特殊的疼痛评估方法（比如行为学评分）。（4）为了有效的评估疼痛，必须与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流。（5）按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应。（6）惧怕医生护士，因此当医生护士来到床前实疼痛评估时，患儿当时的面总表情可能不能反映其疼痛程度，这在临床工作中应引起重视。（7）需要对进行评估的医务人员进行关于疼痛相关的知识教育和评估方法的学习，提高熟练程度和准确性。（8）认知功能障碍的患儿，可以选择儿童非交流疼痛清单（non-communicatingchildren’slpainchecklist-postolperativeversion，NCCPC-PV），适用于3～19岁儿童；儿童疼痛概要（theplediatricpainlprofile，PPP），适用于1～18岁儿童；改良FLACC评分，适用于4～19岁儿童。二、疼痛治疗（一）镇痛药物及其应用1、局麻药局部麻醉药可以通过手术切口局部浸润，区域神经丛、外周神经干单次或者持续阻滞，椎管内单次或者持续阻滞方法治疗术后镇痛。血管收缩剂（如肾上腺素）与局麻药一起使用可以减少全身吸收的毒副作用，还可以延长局麻药的作用时间。另外中枢镇痛药物如氯胺酮、可乐定或者阿片类药物（如芬太尼）与局麻药一起使用可以延长中枢神经阻断作用时间。（1）术后镇痛常用局部麻醉药物布比卡因：布比卡因是一种起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。主要用于浸润麻醉、外周神经阻滞和椎管内阻滞。左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的左旋对称产物，与其药效相当，用途相同，推荐药物使用剂量也相同，但是毒副作用小于布比卡因。罗哌卡因：罗哌卡因是一种酰胺类局麻药，起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞较轻且持续时间较短，强度也较弱。以上局部麻醉药推荐最大用量见表5。（2）局部麻醉药的术后镇痛方法A、局部浸润局部浸润简单易行，外科手术缝皮前在切口皮下注射长效局麻药浸润。适用于各类小、中和大型手术。还可以局部切口皮下埋管后持续泵注局麻药。B、外周神经阻滞：适用于相应神经丛或神经干支配区域的术后镇痛，例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞（臂丛）、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞（腰丛、股神经、坐骨神经）等。借助于神经电刺激器和超声引导下的神经精确定位，有助于提高镇痛效果和降低并发症。使用留置导管持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。但是，持续外周神经阻滞用于术后镇痛存在的下列问题值得注意如留置管的移位和脱落，运动阻滞后造成患者跌伤等。C、硬膜外腔给药：通过经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管持续给药。适用于胸、腹部及下肢手术后镇痛的控制。其优点是不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。局麻药中加入阿片类药物不仅可达到镇痛的协同作用，还可降低这两类药物的副作用，减轻运动阻滞的发生，是目前最常用的配伍，多以患者自控方式、家长控制或护士控制方式给药。适用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物。硬膜外术后镇痛（PCEA）为当今公认的最佳术后镇痛方法，但并非万能，仍存在并发症。须全面分析、评估患者的生理功能，尤其是患者痛阈敏感性与既往药物使用情况后使用（表6）。2、阿片类药物和曲马多阿片类药物是最广泛使用的强效镇痛药，可以通过多种方式给药。常用于术后镇痛的药物有吗啡、芬太尼和舒芬太尼。曲马多为中枢镇痛药，有两种异构体：（+）-曲马多和（-）-曲马多。前者及其代谢产物（+）-O-去甲基曲马多（M1）是μ阿片受体的激动剂，两者又分别抑制中枢5-羟色胺和去甲上腺素的再摄取，提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用。两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性。（1）常用阿片类药物A、吗啡：吗啡是最被广泛使用和研究的阿片类药物，能过μ受体发挥作用。可以采取皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静脉内，经直肠等等给药方式。正确的用药范围内对所有年龄的儿童均安全有效。儿童的药代动力学与成人相似。但新生儿和2岁以内的婴儿，其蛋白结合率和代谢率降低，半衰期延长，并于孕产龄和出生体重。在用药时，要将这些因素考虑后制定方案。吗啡因肝脏和胃肠道的首过代谢效应，口服生物利用度较低。使用剂量推荐①口服新生儿：80μg/（kg•4～6h）；儿童：200～500μg（/kg•4h）②静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）单次用药：新生儿25μg/kg开始；儿童50μg/kg开始连续输注：10～40μg/（kg•h）③患者自控镇痛（PCA）冲击剂量：10～20μg/kg，锁定时间：5～10min，背景剂量：0～4μg/（kg•h）④护士控制镇痛（NCA）冲击剂量：10～20μg/kg，锁定时间：20～30min，背景剂量：0～20μg/kg•h（小于5kg不使用）。B、氢吗啡酮：氢吗啡酮强效阿片类镇痛药，常用于中重度疼痛的治疗，因为其水溶性好，可用于皮下注射，其副作用较吗啡轻，目前在西方国家被广泛用于小儿术后镇痛和慢性疼痛治疗。使用剂量推荐：①口服：40～80μg/(kg•4h）②静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）