机械通气的参数设置

解放军总医院高德伟•牢记治疗目的•明确治疗终点•参考病人的具体情况•反对统一参数和模式主导思想开始通气时身材(H＆W)疾病和病情通气需要机械通气后通气疗效动脉血气心肺监测结果临床病情初始设置参数调整通气机常规参数的设置1．潮气量(VT)6．吸氧浓度(FiO2)2．频率(f)7.呼气末正压(PEEP)3．吸气流速(VI)8．通气模式4．吸气时间(TI)或吸呼比9．湿化器温度5．触发敏感度10．报警范围现代通气机参数选择病人身材基础VT水平肺胸顺应性气道阻力可压缩容量的丢失氧合和通气状况成人选择VT：6~12ml/kg体重一潮气量VT定容型呼吸机可预设VT机体代谢率VT、VD／VT比值通气模式PaCO2的目标水平自主呼吸水平成人通气频率12-20次/分老年人或限制性通气障碍20-25次/分二通气频率容量预设型通气可直接设置吸气峰流速三吸气流速成人40~100L/min平均约60L／min婴儿约4~10L／min压力预设型通气一般不能设置吸气流速呼吸阻力病人用力预设压力吸气流速波形方形波正弦波减速波在气道峰压、气体的分布和病人－通气机协调性方面尤于其它两者血流动力学氧合状态自主呼吸水平四吸气时间或吸呼比(I:E比)一般吸气时间0.8~1.2sI:E比大约1:2~1:1.5应用1:2的I:E一般可避免肺内气体陷闭I:E＝(吸气时间+暂停时间)／呼气时间“吸气暂停”时间吸气末暂停改善通气的分布影响血流动力学PTABIE•吸气流量•吸气时间•设置I:E比•吸气时间百分比吸气时间几种设置方法不敏感增加吸气负荷消耗呼吸功五触发灵敏度压力触发通常设于-0.5~-2.0cmH2O压力触发太敏感呼吸机f过高可引起呼碱•流量触发时，通气机是对吸气流量而不是气道内压力减低发生反应。•延迟时间＜l00ms，可减少CPAP时的呼吸功，流量触发一般设置于：1~3L/min。吸氧浓度氧合状况PaO2目标值PEEP水平平均气道压血流动力学状态六吸氧浓度初始通气高FiO2酌情降低FiO2至0.50以下SaO2＞90％，维持氧合困难加用PEEP等措施七呼气末正压PEEP减少P(A-a)O2，有利于氧向血液内弥散使萎陷的肺泡复张有利于容量和血管外肺水在肺内分布增加肺顺应性，减少呼吸功改善V／Q比例好处PEEP增加气道峰压和平均气道压减少回心血量降低CO和肝肾等重要脏器的血流灌注增加静脉压和颅内压副作用PEEP最常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭水肿和萎陷的肺泡复张增加功能残气量减少静脉血混合增加PaO2PEEPPEEP＞25cmH2O影响CO和组织器官的血流灌注组织缺氧加重近年研究认为：COPD病人存在肺过度充气和隐性PEEP时，加用PEEP可改善触发敏感度。加用PEEP以不增加总PEEP（设置的PEEP+PEEPi)水平为宜，外加PEEP大约为PEEPi的80％。PEEP一般不用于COPD伴Ⅱ型呼衰病人①病人的低氧血症经增加FiO2等措施易于纠正；②病人常伴严重肺气肿，加用PEEP对血流动力学影响较大。控制通气(CMV)辅助控制通气(A-CV)同步间歇指令通气(SIMV)压力支持通气(PSV)连续气道正压（CPAP）指令每分钟通气(MMV)适应性支持通气（ASV）气道压力释放通气（APRV）适应性压力通气（APV）压力调节容量控制通气(PRVCV)容量支持通气(VSV)容量保障压力支持通气(VAPS)成比例通气（PAV）分侧肺通气（ILV）八通气模式通气模式选择医院的习惯倾向医师的熟悉程度病人的病情特点各模式的优缺点通气开始完全通气支持病情改善部分通气支持A-CV、高频率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV。CMV频率(f)和潮气量(VT)是预设的，不会被病人的呼吸所改变。各种通气模式的特点A-CV通气机预设的VT和预设的最低频率输送给病人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额外呼吸，但VT或压力维持预设水平不变。SIMV机械呼吸则与病人自主呼吸同步。实际上，如果通气机上设置的频率是高的，足以满足病人的全部通气需要，那么和A-CV通气是相似的。现在SIMV已常用于A-CV的替代。tP0PSV病人的吸气用力靠预设的压力水平来辅助，但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。VT是由压力支持的水平，病人自己的吸气用力，以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。PSV可以和SIMV一起应用，此时在两次指令呼吸之间的自主呼吸是压力支持。tP0PEEPTrigCPAP是一自主呼吸模式CPAP模式常用于评价病人撤机和拔管之前病人的自主呼吸能力。为了病人能长期的自主呼吸，在CPAP时医师喜欢同时加用低水平的PSV，以降低通过通气机系统和气管内导管时所附加的呼吸功。PRVCV医师设置目标VT和最大压力水平，通气机以最低的气道压来努力达到容量目标，应用于非自主呼吸的病人。VAPS也称压力扩增，将压力和容量通气的好处结合以保证最小容量输送，并满足病人高流量的需要。VSV将容量目标通气和压力支持通气结合，是为了供自主呼吸病人应用。九湿化器常用湿化器热湿交换器(HME)加热湿化器适应证：短期机械通气、在运输病人时适应证：长期机械通气、应用HME有禁忌•温度一般设置于332℃•湿化量约每日500ml为宜。•高温报警设置不能高于37℃，低温报警设置不能低于30℃。加热湿化器十报警一类：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。特点是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的声音，且不能消除。二类：功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理。特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。三类：不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化、PEEP5cmH2O等。分类常用报警指标的设定报警指示设定MV上限高于设定或目标MV10~15%MV下限低于设定或目标MV10~15%TV上限高于设定或目标TV10~15%TV下限低于设定或目标TV10~15%气道压力上限高于平均气道峰压力10cmH2O气道压力下限低于平均气道峰压力5~10cmH2OPEEP/CPAP下限低于设定PEEP/CPAP3~5cmH2OFiO2±5~10%设定值通气机常规参数的调整初始参数监测和报警参数治疗终点血气指标等监测结果发展趋势和变化速度病人病情变化调整参数一、PaO2目标值的通气机参数调整•严重呼吸衰竭在FiO2＜0.6情况下，PaO2＞60mmHg，SaO2＞90％。•慢性呼吸衰竭在FiO2＜0.6情况下，PaO2＞50mmHg，SaO2＞85％。目标值机械通气时影响PaO2的因素肺疾病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、ARDS、充血性心衰、液体过度负荷心脏疾病：混合静脉血PaO2降低药物：血管扩张剂气道压：平均气道压、PEEP吸氧浓度：纠正严重低氧血症的措施1．增加FiO2，尽快使PaO2和SaO2达目标值，再逐渐降低2．加用PEEP，从3~5cmH2O开始逐渐增加，直至达目标值，一般ARDS时8~12cmH2O，非ARDS3~5cmH2O；3．延长Ti，增加I：E比，直至反比通气4．增加VT5．降低氧耗6．增加氧输送量二、PaCO2和pH目标值的参数调整慢性呼吸性酸中毒病人的目标值PaCO2＜60mmHg以下，pH≥7.30。PaCO2下降的速度不宜过快，在2~3天内让PaCO2降至目标值即可。调节pH和PCO2的方法调整通气量改变VT频率不变改变VTVT和频率同时改变调节通气频率最直接不同类型呼吸衰竭机械通气时的治疗终点标志呼吸衰竭肺衰竭通气泵衰竭典型例子低氧血症高碳酸血症COPDARDS增加呼气末肺容量，使萎陷和充满渗出液的肺泡重新扩张，从而减少分流减少动态肺过度充气，保护呼吸肌使之避免过度使用而疲劳治疗目标从通气的角度分Let’sworkhardtogether!关注有效潮气量，注意通气机是否有自动补偿死腔气量功能。有效VT＝VT-VD定压型通气机VT预设压力水平气道阻力肺内顺应性自主呼吸方式呼吸频率呼气时间频率越快，呼气时间越短；如VT和吸气流量不变，通气频率减少就增加呼气时间。吸气流速气体在肺内的分布VD／VT和Qs／QTCO2排出量吸气峰压和TI影响延长吸气时间(Ti1.5s)增加I:E时比增加Paw,改善通气的分布和氧合内源性呼气末正压检测控制通气模式下缩短吸气时间减少I:E时比吸气流量气道峰压血流动力学的不稳定尤其反比通气最佳PEEP的选择最佳PEEPPVPflex显著减少分流不影响血流动力学进一步减少分流显著减少CO减少氧向组织运输不能保持肺泡开放不能避免肺泡的牵拉和SP的挤压作用易致通气机相关肺损伤指令每分通气、压力调节容量控制、容量支持和压力扩增是闭合环通气形式MMV允许病人自主呼吸，它保证最低的通气水平。通气机监测VE，如果VE减少到低于预定的水平，通气机则增加指令呼吸频率或压力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤机期间。低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择疾病通气策略广泛的肺不张A-CV用大潮气量、高吸气流量和PEEP不太严重用IMV加PSV和（或）CPAP局限性肺泡疾病CV或A-CV用高VI和减速波形对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气肺栓塞A-CV用高VI对不太严重的用IMV、PSV或AP非心源性肺水肿PCV或A-CV加PEEP(包括ARDS)压力控制反比通气(PC-IRV)、HFV心源性肺水肿CV或A-CV加PEEP高碳酸血症性呼吸衰竭时模式的选择疾病通气策略急性神经肌肉疾病CV用大潮气量、叹气、高VI、不太严重的用部分通气支持，如A-CV、IMV或PSV急性胸或肺限制性疾病A-CV应小潮气量可用IMV或PSV代替呼吸性碱中毒者可用HFV急性阻塞性疾病CV或A-CV用高VI控制性低通、PSV三、病人—通气机不协调的参数调整主要原因措施Trig不当增加触发敏感度或用流量触发F过高或过低改变峰流速，试用不同波形、试用PCV或PSVVT过大或过小试用较高或较低的VTI:E或f不当重置通气频率烦躁不安给予适当水平的镇静一、缺氧性呼吸衰竭•增加FiO2的危险是氧中毒•经常在通气开始时用100％的FiO2，认为数小时内应用100％FiO2不致会引起氧中毒。•博来霉素或胺碘酮等药物极大提高了肺对氧毒性的敏感性。(一)吸入氧浓度通气策略(二)控制呼气末肺容量•通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的肺泡复张，恢复通气功能。•通过加用适当的外源性PEEP来增加肺容量或直接显著升高肺容量。•加用PEEP应加用镇静剂或神经肌肉阻断剂。(三)选择适当的潮气量•急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量(TLC)减低的，随着PEEP的应用，呼气末容量已经升高，VT＞10ml/kg时对肺的结构和功能可产生破坏作用。•推荐不超过7ml/kg的潮气量。(四)呼吸频率•缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，机械通气所需频率在20~40次／min。•呼吸频率≤20次／min通常难于病人接受。•通气机的后备频率总是应该设置得靠近病人的实际频率。•如果实际频率太高，不能达到有效通气，则需要加用镇静剂或肌松剂。(五)每分通气量•以往机械通气主要目标是正常PaCO2，VE则成为最重要的参数，但有时，这个目标需要很高的通气量或气道压才能达到。•近年，VILI已作为评价机械通气效果的优先考虑目标，即把预防气压伤置于比正常PaCO2和酸碱状态更重要的位置，此通气策略被称为“允许高碳酸血症”。•PHC与调控通气的化学反馈限制相对抗，因此，实施该策略时，通常需要深度镇静和应用肌松剂。二、阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病病人产生通气能力减低。在机械通气的呼气相，总是存在动态气道萎陷。发生动态过度充气，增加气压伤的危险。所以在阻塞性肺疾病，机械通气的主要治疗目标是减少肺通气时的胸腔容量。通气策略(一)减轻动态过度充气•动态过度充气与呼气末的肺泡压增加有关，此压力称之为“内生呼气末正压(PEEPi)”，自生PEEP(auto-PEEP)或隐性PEEP。•在不存在呼吸肌活动时，动态过度充气的程度能够从呼气末气道闭合压来推断。减少动态过度充气，应设法降低平均呼气流量(VT／TE)。应用肌松剂减小VT5ml/kg增加平均吸气流量1~1.5L/s调整I:E1: