2015肿瘤的分子检测及靶向治疗

肿瘤的分子检测及靶向治疗哈医大一院病理科祝继原肿瘤靶向治疗的基本概念依据已知肿瘤发生中涉及的异常分子和基因，设计针对这些特定分子和基因靶点的药物，选择性杀伤肿瘤细胞。这种治疗方法称为肿瘤药物的分子靶向治疗(Moleculartargetedtherapy)。药物靶向治疗的效果取决于靶向药物的自身特性和肿瘤内是否存在靶向药物作用的分子靶点。理想的肿瘤靶点具有以下特点：1.是一种对恶性表型非常重要的大分子2.在重要的器官和组织中无明显表达3.具有生物相关性4.能在临床标本中重复检测5.与临床结果具有明显相关性肿瘤靶向治疗的三个层次器官靶向：某种药物或方法只对某个器官的肿瘤有效，如肿瘤的介入治疗、射频热疗等。细胞靶向：只针对某种类别的肿瘤细胞，药物或制剂进入体内后可选择性地与这类细胞特异性地结合，从而消灭肿瘤细胞，如I131、希罗达、脂质体阿霉素等。分子靶向：针对肿瘤细胞特有的受体，关键基因和调控分子为靶点的治疗（阻断癌细胞信号传导通路中某一个分子靶点），抑制肿瘤细胞生长的方法。分子靶向药物的范畴1.信号传导抑制剂2.肿瘤血管生成抑制剂3.单克隆抗体4.基因治疗5.抗肿瘤疫苗目前主要分子靶向药物分类酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼（Gefitinib）、埃罗替尼（Erlotinib）、克唑替尼抗EGFR单抗西妥昔单抗（Cetuximab）、帕尼单抗（PANITUMUMAB）Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼（Imatinib）、尼洛替尼（Nilotinib）、达沙替尼（Dasatinib）抗血管内皮生长因子受体（VEGFR）的单抗贝伐单抗（Bevacizumab）抗CD20的单抗利妥昔单抗(Rituximab)IGFR-1激酶抑制剂NVP-AEW541mTOR激酶抑制剂Temsirolimus(CCI-779)、Everolimus(RAD-001)泛素-蛋白酶体抑制剂硼替佐米（Bortezomib）。多靶点抑制剂舒尼替尼（Sunitini）、索拉非尼（Sorafinib）、拉帕替尼（Lapatinib）、范德他尼(Vandetanib)等各种靶向治疗药物在中国的上市时间在中国上市靶向药物用法用量分子病理检测流程我们所要做的分子病理检测的相关角色肿瘤组织标本的采集及病理评估ARMS法操作流程及数据解读FISH法操作流程肿瘤相关分子标记(一)非小细胞肺癌肺癌的发病率和死亡率均居我国恶性肿瘤第一位，其中80%-85%的患者为非小细胞肺癌（NSCLC）。NSCLC患者的5年生存率约为15%，约70%的NSCLC患者确诊时即为晚期。分子靶向治疗已成为NSCLC治疗的研究热点。非小细胞肺癌相关分子靶点1•EGFR2•EML4-ALK3•ROS14•MET非小细胞肺癌2015NCCN分子靶向治疗原则非小细胞肺癌的靶点与靶向药物靶向药物靶点阳性率易瑞沙（吉非替尼）、特罗凯（埃罗替尼）、阿法替尼EGFREGFR(30-50%)赛可瑞（克唑替尼）ALK、ROS1、METALK(5%)ROS1(1%)MET(待测)注：1.EGFR基因外显子20的T790突变，以及外显子20插入突变可导致耐药，这部分患者不可从靶向治疗中获益。2.尽管ALK和ROS1阳性率只有5%和1%，但是肺癌患者数量庞大，亦不可忽略此部分可受益患者。（二）结直肠癌中国结直肠癌发病状况中国结直肠癌发病率、死亡率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位结直肠死亡/发病比57.5%每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加结直肠癌治疗进展结直肠癌相关分子靶点KRASNRASBRAF结直肠癌2015NCCN分子靶向治疗原则结直肠癌的靶点与靶向药物靶向药物靶点突变率爱必妥（西妥昔单抗）、维克替比（帕尼单抗）KRAS/NRAS、BRAFKRAS（40%）NRAS(5%)BRAF(10%)小结1.所有转移性结直肠癌患者都应进行RAS基因检测（KRAS和NRAS）。至少进行KRAS基因第2号外显子检测，只要有可能，专家推荐进行KRAS其他外显子及NRAS基因检测。只要有RAS基因突变，西妥昔单抗及帕尼单抗就不再适用于此类患者的治疗。2.检测可采用福尔马林固定、石蜡包埋的组织标本。所取组织可以是原发结直肠癌组织和/或转移灶。有文献报道两种标本的KRAS和NRAS突变情况相似。3.具有V600EBRAF突变的患者，似乎预后更差。目前有限的资料提示，患者存在V600E突变时，一线治疗进展后使用抗EGFR单抗治疗是无效的。(三)乳腺癌新辅助治疗辅助治疗早期或部分局部晚期(可手术)姑息/挽救性治疗放疗内分泌治疗化疗+靶向治疗放疗内分泌治疗化疗+靶向治疗晚期(复发或转移)手术放疗内分泌治疗化疗+靶向治疗一线/二线/三线分子靶向治疗在乳腺癌各期治疗中的地位乳腺癌相关分子标记HER-2TOP2ABRCA1/2乳腺癌2014NCCN分子靶向治疗原则TOP2A基因的状态，作为预后判断以及指导乳腺癌化疗及药物治疗尤其是含蒽环类药物的治疗方案治疗的一项辅助检测手段。乳腺癌靶点与分子检测意义分子标记物检测意义HER-2HER-2基因扩增阳性的乳腺癌患者可以从曲妥珠单抗（赫赛丁）的治疗中获益。TOP2ATOP2A基因扩增/表达是蒽环类药物选择及疗效预测的独立指标。BRCA1/2BRCA1/2基因突变与家族性乳腺癌及卵巢癌的发生密切相关，对乳腺癌的预防和早期诊断具有重要意义。（四）胃癌HER2表达情况与胃癌患者的预后之间的关系仍不明确。一些研究显示HER2-neu阳性患者预后差。而其他一些研究显示除了小部分肠型胃癌患者外，HER2表达与患者生存没有相关性。HER2表达情况最重要的临床意义在于关系着进展期或晚期胃癌患者的治疗。所以指南推荐只在转移性胃癌患者在诊断时要行HER2检测。研究确立了曲妥珠单抗联合化疗在HER-2阳性的晚期胃或食管胃结合部癌患者中的标准治疗地位。2014NCCN胃癌分子检测指南（五）甲状腺癌甲状腺癌的遗传学改变包括：丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路及磷酸肌醇-3-激酶（PI3K）/AKT信号通路。在这些非重叠的遗传学改变中，70%的甲状腺乳头状癌（PTCs）证实发现了BRAF、RAS、RET/PTC癌基因；70%的甲状腺滤泡癌（FTC）证实发现了RAS及PAX8/PPARc癌基因；低度分化及未分化癌中可见TP53及CTNNB1癌基因。甲状腺癌2014NCCN分子诊断指导甲状腺癌分子标记与检测意义分子标记检测意义BRAF1.可以对甲状腺癌进行分子诊断。2.对甲状腺癌患者的预后进行预测。RET/PTCRET基因重排与区域淋巴结转移高发呈正相关。RASRAS可作为癌细胞亚型的一个标记，可以显示形态学分化良好但已有潜在转移及去分化的癌灶。PAX8/PPARc在组织学或者细胞学样本中检测PAX8PPARc对进一步的诊断分析提供了暗示。(六)黑色素瘤病理学检查是黑色素瘤确诊甚至分期的金标准免疫组织化学染色是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段。S-100、HMB-45和波形蛋白(Vimentin)是诊断黑色素瘤的较特异指标。另外，HMB-45在诊断恶性黑色素肿瘤方面比S-100更具特异性。有条件者，可检测相关的分子标志物。根据不同遗传学特点---新的病理亚型分类黑色素瘤2014NCCN分子诊断指导中国黑色素瘤基因突变情况BRAF突变率约25%，90%为V600E突变C-KIT突变率约11%，扩增率约8%靶向治疗是未来的主要方向黑色素瘤细胞存在B-raf，C-Kit等基因变异，针对其表达产物的各类单抗、反义核酸和多靶点激酶抑制剂已经开始应用于临床治疗。早期临床研究结果显示，靶向药物单药疗效不理想，联合化疗后疗效增高，索拉非尼、舒尼替尼、贝伐单抗、格列卫、抗CTLA-4单抗、抗BCL-2等药物已进入了临床实践阶段。晚期全身治疗—个体化靶向治疗Vemurafenib(威罗菲尼，BRAFV600E抑制剂)临床试验（Ⅰ、Ⅱ期）已证实其对BRAFV600E突变MM患者的有效性，有效率约为60%～80%。我国BREFV600E变异率近26%，虽不如白种人高，但仍可能解决1/4的患者的问题Dabrafenib(达拉菲尼，BRAFV600E抑制剂，13年FDA批准)Imatinib(伊马替尼，KIT抑制剂)有效率不如BRAFV600E抑制剂，将伊马替尼作为KIT突变或扩增的晚期黑色素瘤患者的Ⅱ类证据推荐。（七）胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumors,GIST)起源于胃肠道间质干细胞（Cajal细胞）的肿瘤，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，免疫组化特异性表达c-KIT（CD117）和CD34。相关分子标记物c-KIT基因检测、PDGFRA基因检测。GIST的病理学诊断流程胃肠道间质瘤2014NCCN分子诊断指导伊马替尼的用药指导（八）脑胶质瘤•胶质瘤——最常见的原发性颅内肿瘤；•近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为1.2%，在老年人种尤为明显；•根据CBTRUS统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%，年发病率约为5/100,000，每年新发病例超过14,000例，65岁以上人群中发病率明显增高。•尽管神经影像学及胶质瘤的治疗均取得了一定进展，但胶质瘤的预后远不能使人满意。胶质瘤病理诊断的操作流程2014年中国脑胶质瘤分子诊疗指南2014年中国脑胶质瘤分子诊疗指南（九）淋巴瘤的辅助分子诊断（十）肉瘤的辅助分子诊断肉瘤类型分子标记物检测意义尤文肉瘤EWSR1辅助诊断尤文肉瘤滑膜肉瘤SS18辅助诊断滑膜肉瘤横纹肌肉瘤FOXO1辅助诊断横纹肌肉瘤脂肪肉瘤MDM2辅助诊断脂肪肉瘤黏液型/圆细胞型脂肪肉瘤FUS、DDIT3辅助诊断黏液型/圆细胞型脂肪肉瘤