健康保险

第五章健康保险本章主要内容•健康保险概述•医疗保险•疾病保险•收入保障保险•长期护理保险第一节健康保险概述本节主要内容•健康保险的概念•健康保险的特征•健康保险的分类•健康保险合同的特殊条款•影响健康保险发展的因素第一节健康保险概述7.1.1健康保险的概念–健康保险：以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。主要有以下两层含义：1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种；2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入的损失。第一节健康保险概述7.1.1健康保险的概念–两大类承保责任：•由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失，一般称这种健康保险为医疗（费用）保险•由于疾病或意外事故致残所致的收入损失，一般称这种健康保险为疾病保险、收入保障保险第一节健康保险概述7.1.2健康保险的特征–健康保险的保险标的、保险事故具有特殊性•健康保险的危险具有变动性和不易预测性•健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的残疾、失能和死亡损失以及发生的医疗费用为保险事故•健康保险既是独立的保险业务，又具有综合保险的性质第一节健康保险概述7.1.2健康保险的特征–健康保险的经营内容具有复杂性•承保标准复杂•确定保费的要素复杂•责任准备金的性质复杂•保险金给付基础的多样性•医疗费用保险：补偿性原则、费用分摊原则第一节健康保险概述7.1.2健康保险的特征–健康保险的保险合同具有特殊性•健康保险具有补偿的特殊性•健康保险一般不指定受益人，只有保险中有死亡赔付责任的才需要指定受益人•健康保险合同多为短期合同•条款设计上还往往有核保的考虑：既存状况条款、观察期条款、等待期条款等第一节健康保险概述7.1.3健康保险的分类–按保险保障的内容分类•医疗（费用）保险：保障医疗费用损失–普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等•疾病保险：以疾病为给付条件–重大疾病保险、特种疾病保险等•收入保障保险：又称残疾收入保险、丧失工作能力补偿保险；工资收入或减少收入的补偿保险•长期护理保险：是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用的健康保险第一节健康保险概述7.1.3健康保险的分类–按投保方式分类•个人健康保险•团体健康保险–与个人健康保险相比的优点»保险费率低»核保标准宽松»给付条件优厚第一节健康保险概述7.1.3健康保险的分类–按续保条件分类•不可撤销健康保险•保证续约健康保险•有条件续约健康保险•保险公司选择续约健康保险•无续保条款健康保险•可撤销健康保险第一节健康保险概述7.1.3健康保险的分类–按核保标准分类•简单健康保险：核保标准低，保费、保险期限和保险金额均较小•高龄健康保险：身体健康，60岁以上•次健体健康保险：提高保费，重新定承保范围•特殊疾病健康保险：特定费率第一节健康保险概述7.1.3健康保险的分类–按组织性质分类•商业健康保险：双方自愿•管理式医疗：美国健康保险主要采用的形式•社会健康保险：国家立法强制实施•自保计划：雇主为雇员提供–其他分类法：按险种结构、按承保时间等第一节健康保险概述7.1.4健康保险合同的特殊条款–一般的特殊条款：个人、团体均采用的规定•年龄：3~60，0~70•体检条款：允许保险人指定医生•观察期条款：大多是半年•等待期条款：保险事故发生到保险金给付前•免赔额条款：相对免赔额、绝对免赔额•比例给付条款：又称为共保比例条款•给付限额条款：规定最高给付额第一节健康保险概述7.1.4健康保险合同的特殊条款–个人健康保险的特殊条款•可续保条款：定期条款、可取消条款、续保条款、不可取消条款•既存状况条款：既往病症不给付保险金•职业变更条款•理赔条款•超额保险条款：减少保险金额、退还超额保费•防卫原因时间限制条款：重大不实告知第一节健康保险概述7.1.4健康保险合同的特殊条款–团体健康保险的特殊条款•既存状况条款：条款的具体内容与个人健康保险有所不同，两个重要时间：3个月，12个月•转换条款•协调给付条款–优先给付计划–第二给付计划第一节健康保险概述7.1.5影响健康保险发展的因素–逆向选择与道德危险–医疗技术的进步–收入水平：经验数据表明：成正比–人口结构：年龄结构、性别结构–社会保障机制情况第二节医疗保险本节主要内容•医疗保险的概念•医疗保险的分类•医疗保险的内容•医疗保险的品种第二节医疗保险7.2.1医疗保险的概念–医疗保险：又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因患疾病或生育需要治疗时的医疗费用支出，包括医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费以及医院杂费等。第二节医疗保险7.2.1医疗保险的概念–医疗保险的特征：•出险频率高，保险费率高•赔付不稳定且不易预测•保险费率厘定困难，误差大•医疗保险具有补偿性第二节医疗保险7.2.2医疗保险的分类–按投保人数分•个人医疗保险、团体医疗保险–按保障范围分•普通医疗保险、住院医疗费用保险、手术保险、门诊医疗费用保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险第二节医疗保险7.2.3医疗保险的内容–保险期限和责任期限•只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责任期限的待遇–保险金额：一般规定一个最高保险金额–保障项目：直接费用负责，依保险人不同–医疗费用分摊：免赔额、比例分担第二节医疗保险7.2.4医疗保险的品种–普通医疗保险：一般医疗费用–住院医疗保险：特定的住院费用–手术保险：所有手术费用–门诊医疗保险：门诊治疗费用–综合医疗保险：保障范围较全面–高额医疗费用保险：流行于比较发达的地区•补充高额医疗费用保险•综合高额医疗费用保险第三节疾病保险本节主要内容•疾病保险的概念•疾病保险的承保内容•疾病保险的品种第三节疾病保险7.3.1疾病保险的概念–疾病保险：疾病保险是以疾病为保险金给付条件的保险，是指被保险人患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金，以补偿被保险人由此带来的损失的保险。疾病保险不考虑被保险人的实际医疗费用支出，而以保险合同约定的保险金额给付保险金。第三节疾病保险7.3.2疾病保险的承保内容–疾病保险的承保条件：可保疾病•构成可保疾病必须具备的三个条件–内部原因疾病：即使基本源于外界各种因素，也必然要在身体内部经过一段时间的酝酿才会发作、形成–非先天性疾病：一些潜伏性疾病如果在保险效力有效期间发作，应当视作与普通疾病一样，可保–偶然性疾病：客观上有药可治第三节疾病保险7.3.2疾病保险的承保内容–疾病保险不保的危险（除外责任）：•订约时被保险人已有疾病•战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用•被保险人的自杀或犯罪行为，自杀所致疾病•被保险人或其受益人的故意欺骗行为•先天性疾病及其手术•意外伤害引起的疾病或手术•在观察期内发生的疾病或手术•凡保险责任内未列明的疾病第三节疾病保险7.3.3疾病保险的品种–重大疾病保险•某一种重大疾病的保险：以癌症居多–补偿方式分明细费用定额型和每日费用限额型两种•针对多种重大疾病开办的保险–保障的疾病一般有心脏病、冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、主动脉手术等第三节疾病保险7.3.3疾病保险的品种–特种疾病保险•牙科费用保险•眼科保健保险•生育保险–母婴安康保险、健康婴儿保险，多胞胎保险•艾滋病保险第四节收入保障保险本节主要内容•收入保障保险的概念•全残的界定•保险金的给付金额及给付方式第四节收入保障保险7.4.1收入保障保险的概念–收入保障保险：又称丧失工作能力收入保险、收入损失保险、收入保险等，是对被保险人因疾病或遭受意外事故而导致残疾、丧失部分或全部工作能力而不能获得正常收入或使劳动收入减少造成损失的补偿保险。它并不承保被保险人因疾病或意外伤害所发生的医疗费用。第四节收入保障保险7.4.1收入保障保险的概念–收入保障保险一般可分为两类•补偿因疾病致残的收入损失•补偿因意外伤害致残的收入损失–区分收入保障保险与意外伤害保险中的意外伤害停工保险：暂时，永久第四节收入保障保险7.4.1收入保障保险的概念–收入保障保险的特殊条款•部分残疾保险金给付条款•加保选择权益条款•生活指数调整（COLA）给付条款•免缴保险费（WP）条款第四节收入保障保险7.4.1收入保障保险的概念–收入保障保险的特征•要求被保险人在投保时必须有固定的全职工作•保险金额与保险金给付的确定难度较大•保险责任是被保险人因病或遭受意外伤害而丧失的工作能力且无法恢复•保险费率的厘定受时间因素的影响程度更大，保险人在保单中往往要制定生活指数条款•形式多样，既可以作为独立险种进行承保，也可以作为主险的附加险第四节收入保障保险7.4.2全残的界定–原职业全残：丧失从事原先工作的能力–现时通用的全残定义：不能从事有收入职业–收入损失全残：不能、减少均可获得保险金–推定全残：短期无法确定、符合保单规定–列举式的全残定义：保单中列出第四节收入保障保险7.4.3保险金的给付金额及给付方式–收入保障保险金的给付金额确定•全残、部分残疾•定额给付（个人）、比例法给付（团体）残疾前收入残疾后收入残疾前收入完全残疾给付金部分残疾给付金第四节收入保障保险7.4.3保险金的给付金额及给付方式–收入保障保险金的给付方式•一次性给付–被保险人全残–被保险人部分残疾•分期给付–按月或按周给付–按给付期限给付–按推迟期给付第五节长期护理保险本节主要内容•长期护理保险的概念•长期护理保险的保障范围•长期护理保险的保险金给付第五节长期护理保险7.5.1长期护理保险的概念长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用的健康保险。第五节长期护理保险7.5.2长期护理保险的保障范围给付条件日常活动失败医学上的必要性和住院医疗认知能力障碍护理服务医护人员看护非连续性的医护人员看护照顾式看护家中看护费用补偿第五节长期护理保险7.5.3长期护理保险的保险金给付•最高给付额•给付期•免责期•20070618两康新面孔.ppt