全民健康保险医院医疗费用审查注意事项

1全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項中央健康保險局84年9月19日健保審字第84016569號函中央健康保險局85年2月16日健保審字第85001960號函中央健康保險局86年1月4日健保審字第86000060號函中央健康保險局87年4月15日健保審字第87007495號函中央健康保險局89年6月9日健保審字第89015284號函中央健康保險局91年12月20日健保審字第0910023538號函公告中央健康保險局93年4月7日健保審字第0930068296號函公告修正中央健康保險局94年2月25日健保審字第0940068620號函公告修正中央健康保險局95年1月9日健保審字第0940069098號函令修正中央健康保險局95年7月7日健保審字第0950068550號函令修正中央健康保險局96年3月12日健保審字第0960062072號函令修正中央健康保險局97年4月1日健保審字第0970012154號函令修正中央健康保險局97年4月16日健保審字第0970012203號函令修正中央健康保險局97年7月18日健保審字第0970012454號函令修正中央健康保險局98年2月12日健保審字第0980032057號函令修正中央健康保險局98年6月18日健保審字第0980095034號函令修正中央健康保險局98年12月14日健保審字第0980095828號函令修正中央健康保險局99年2月25日健保審字第0990074102號函令修正目錄第一部壹、審查依據及一般原則·····································2貳、各科審查注意事項·······································12一、家庭醫學科審查注意事項·······························12二、內科審查注意事項·····································20三、外科審查注意事項·····································41四、兒科審查注意事項·····································54五、婦產科審查注意事項···································58六、骨科審查注意事項·····································66七、泌尿科審查注意事項···································69八、耳鼻喉科審查注意事項·································73九、眼科審查注意事項·····································77十、皮膚科審查注意事項···································86十一、神經內科審查注意事項·······························91十二、神經外科審查注意事項·······························96十三、精神科審查注意事項·································100十四、復健科審查注意事項·································104十五、放射線科審查注意事項·······························107十六、病理科審查注意事項·································109十七、麻醉科審查注意事項·································110第二部全民健康保險住院診斷關聯群（Tw-DRG）案件審查注意事項‥‥‥113*本書各項規定後加註之日期為該規定最終異動生效日2第一部壹、審查依據及一般原則：一、審查相關規定：(一)全民健康保險法及全民健康保險法施行細則。(二)全民健康保險醫療辦法及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法。(三)全民健康保險醫療費用支付標準。(四)全民健康保險藥品給付規定。(五)全民健康保險特殊材料事前審查規定。(97/5/1)(六)全民健康保險特定疾病住院基本要件。(七)行政院衛生署藥品許可證。(八)全民健康保險論病例計酬支付作業要點。(九)其他與審查有關之規定事項。二、一般原則：(一)醫療院所醫療費用之審查，分為程序審查與專業審查。(二)程序審查事項如下（行政院衛生署九十一年三月二十二日衛署健保字第○九一○○二一四一八號令發布修正全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十四條規定）：1.保險對象之資格。2.保險給付範圍之核對。3.保險支付標準及藥價基準正確性之核對。4.申報資料填載之完整性及正確性。5.檢附資料之齊全性。36.論病例計酬案件之基本診療項目之初審。7.事前審查案件之核對。8.其他醫療服務申報程序審查事項。9.保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，依前述1.至8.點審查發現有違反本保險相關法令規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。(三)審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，必要時得提審查會議審查。(四)保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。(請用紅筆註明)（行政院衛生署九十一年三月二十二日衛署健保字第○九一○○二一四一八號令發布修正全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十五條規定）：1.治療與病情診斷不符。2.因診療行為引發之非必要連續就診。3.治療材料之使用與病情不符。4.治療內容與保險支付標準規定不符。5.非必要之檢查或檢驗。6.非必要之住院或住院日數不適當。7.病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。48.病歷記載內容經二位審查醫師認定字跡難以辨識。9.用藥種類與病情不符或有重複。10.用藥份量與病情不符或有重複。11.未依臨床常規逕用非第一線藥物。12.用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。13.適應症不符，不應申報論病例計酬案件。14.論病例計酬案件醫療品質不符專業認定。15.論病例計酬案件有不當移轉至他次門、住診施行。16.論病例計酬案件不符出院條件。17.其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。(五)審查時應注意因病患年齡、性別不同而影響病情及疾病的分布。(六)審查時若發現醫療院所有申報異常，如疾病分布不正常、用藥浮濫、住院日偏長等，應以書面批註意見通知召集人或行政人員，以便訪查或了解，並將訪查結果通知審查醫師，繼續追蹤管理。(七)使用藥品，應依病情變化、藥品核定適應症及藥事小組會議決議，若發現醫療院所有嚴重申報異常，應以書面批註意見通知召集人或行政人員，以便訪查或了解，另將訪查結果通知該院所，並請審查醫師加強審查。(八)同類同抗菌範疇之抗生素若未能都進行藥物敏感性試驗時，得以其中之一種藥物的敏感性試驗結果做為使用其他同類同抗菌範疇藥物合理性之判定參考。1.第一代頭孢子素，包括cephalothin,cefazolin,cephradine,cephaloridine,cephapirin。52.非cephamycin類之第二代孢子素，包括：cefamandole,cefonicid,cefuroxime,cefotiam等。3.Cephamycin類之第二代頭孢子素，包括cefoxitin,cefmetazole。4.不具抗Pseudomonas活性之第三代頭孢子素，包括：cefotaxime,ceftizoxime,ceftriazone,cefmenoxime等。5.Aminoglycoside類中之tobramycin與netilmicin。6.Fluoroquinolone類，包括norfloxacin,ofloxacin,enoxacin,ciprofloxacin等。7.Glycopeptide類之vancomycin與teicoplanin。8.合併-lactamaseinhibitor類之Augmentin與Unasyn。(九)保險對象是否需要住院以及住院天數是否過長，原則上應尊重主治醫師之專業判斷，惟各醫院應於病歷上敘明住院之適當理由，以利審核。(十)對於急診採檢傷分類方式申報者，審查原則如下：1.檢傷分類各級數可參考「檢傷分類概要分級表」(附表一)2.審查醫師應就醫事機構所檢附之急診紀錄單等相關資料加以審核其級數之適當性。(十一)急診病人因緊急傷病必須立即檢查時，依全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第ㄧ節通則五規定，得申報急診加成者，其申報規範如下：1.病人病情緊急需立即檢查，且立即得到檢查結果者，其檢查費用得按所訂點數加算20%；前述「病情緊急需立即檢查」以其病歷上所記載之開具檢驗、檢查醫囑時間至報告記載時間1小時以內為限，故若雖有緊急醫囑但未立即施行，或雖緊急臨時6採集檢體或施行檢查但檢驗結果或檢查報告於1小時後才提供（如13007B細菌培養鑑定檢查、13016B血液培養等項目），不得申報急診加成；若雖然緊急採檢體或施行檢查且報告及時得知，但臨床專業上認定該項檢查並無急迫施行意義者，亦不得申報急診加成。(98/3/1)2.前述檢驗檢查項目中，超音波、內視鏡、放射線診療－特殊造影檢查之檢查醫囑時間至報告記載以2小時內為限，若有特殊項目因本身檢查時間較長而超過2小時者，醫療院所申報費用時應詳細述明檢查起迄時間，由專業判斷之。3.有關檢驗檢查之時間規定部分，各醫療院所應於申報資料中詳載，以為審查所需，未依規定辦理者，不予給付急診加成費用。(十二)申報手術項目費用時，應檢附手術同意書及麻醉同意書，其內容依中央主管機關規定，未檢附者，不予支付該項費用。(十三)凡送審之醫療費用案件，檢附病歷影本資料規定如下：1.病歷（得以中文或英文記載）書寫應清晰詳實完整。送審之病歷資料，若經兩位審查醫師會審，仍無法辨識者，則刪減相關醫療費用。2.病歷之製作，應符合下列規定：(1)病歷應有首頁及內容。首頁填寫病患基本資料(病人姓名、出生年、月、日、性別、住址、聯絡方式）、初診日期(初診日期為該病患首次至該醫療院所首次看診之日期)或職業。內容填寫就診日期、病患主訴、檢查發現、醫師診斷及處方等資料。7(2)以電腦製作病歷時，應將電腦儲存之病歷資料逐日、逐筆列印剪貼於病歷紙頁上，並由診治醫師簽名或蓋章。病歷影本應為前述病歷之影本。(3)病歷、處方等若有塗改修正時，依醫療法第六十八條規定，請勿塗毀，而應以畫線刪除，再於其旁修正。修正後再於其旁由該診治醫師簽章。(4)其他各類醫事人員執行業務，應於病歷詳實記載。3.抽樣審查之個案，應檢送病歷首頁影本及該案當月之全部病歷影本。（當月不分科別）4.為審查需要，得請醫事服務機構提供相關文件及資料，醫事服務機構不得拒絕，若未依規定檢附病歷影本或檢附資料不齊全時者，應予核刪相關醫療費用。(97/5/1)(十四)審查時應掌握時效，以維護醫療院所之權益。(十五)審查中有核減時，應註明核減理由。(十六)審查醫師、藥師等醫事人員對審查其本人或配偶所服務之醫療院所及其三親等內血親、姻親所設立之醫療院所醫療費用案件，應予迴避。(十七)審查有關人員對審查內容或因審查而知悉之公務，應保守秘密，不得洩漏。審查醫師、藥師等醫事人員並不得將各類審查案件攜出審查場所。(十八)其他注意事項：1.電腦斷層及磁振造影檢查審查原則：(1)電腦斷層審查原則8○1須附檢查申請書及報告，否則不予給付。○2檢查申請書或報告內容須包括：A臨床診斷。B檢查目的。C相關病史。D理學(身體)檢查(若係神經系統檢查需附詳細神經學理學檢查)。E其他相關檢查結果。○3完整檢查結果應註明檢查日期，並由放射科專科醫師具名並標明証照號碼。○4除非必要不可同時施行同部位電腦斷層及磁振造影檢查，若同時實施，應詳加審查。(