关于印发《南海市基本医疗保险费用

关于印发《南海市基本医疗保险费用结算办法（试行）》等五个办法的通知南府办〔2001〕81号各镇、区人民政府（办事处），市直局以上单位：经市政府同意，现将《南海市基本医疗保险费用结算办法（试行）》、《南海市基本医疗保险定点医院管理实施办法（试行）》、《南海市墓本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（试行）》、《南海市基本医疗保险特定门诊管理办法（试行）》和《南海市基本医疗保险转院和异地就医管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。上述五个试行办法，是《南海市职工基本医疗保险暂行规定》和《南海市职工基本医疗保险暂行规定实施细则》的配套办法，各镇、区和市直各部门要切实做好宣传工作，并结合实际抓好所属单位的落实工作，确保此项工作顺利实施。二○○一年十二月二十日南海市基本医疗保险费用结算办法（试行）第一章总则第一条根据劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔1999〕23号）和《南海市职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。第二条我市职工基本医疗保险费用结算适用本办法。市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）是我市职工基本医疗保险的主管部门，负责本办法的组织实施。医疗费用结算要体现保障基本医疗、提高服务质量、建立制约机制、实现收支平衡的原则，有利于保障职工的基本医疗需求，促进医疗机构深化改革，提高职工医疗保险的社会化管理服务水平，形成良性运行机制。第三条门诊与住院医疗费用分别采取不同的结算方式：门诊医疗费用按实际发生金额结算；住院医疗费用主要实行定额结算。第二章门诊医疗费用结算第四条参加基本医疗保险的人员在定点医院门（急）诊、留观、家庭病床就诊的医疗费用，凭个人“社会保险卡”从个人帐户中支付，个人帐户资金用完后或不设立个人帐户的，由个人自付。第五条自费项目、自费药品及特殊检查等项目的自付部分可从个人帐户支付，人个帐户资金用完后或不设立个人帐户的，由个人自付。第三章市内定点医院住院医疗费用结算第六条市社保局采用住院人次平均费用标准的结算方式（即定额结算）与定点医院结算。定额标准分普通定额标准（普通病种的人次平均费用）和特殊定额标准（特殊病种的人次平均费用）。第七条以下病种的住院费用按特殊定额标准结算：（一）肾移植、骨髓移植、安装人工心脏瓣膜、心脏起搏器、心脏冠状动脉支架、心脏冠状动脉成形术、心脏冠状动脉搭桥术、心脏射频消融术、急性心肌梗塞、重症脑血管意外、重度颅脑外伤、严重的脊髓疾病引起的肢体瘫痪、恶性肿瘤住院治疗、长期昏迷的植物人、重度烧伤。（二）其他经市社保局批准的发病率低、且费用高的病种。第八条除第七条规定外，其它病种按普通定额标准结算。第九条各定点医院的普通、特殊定额标准，在实施基本医疗保险的第一年，以本医院前两年实际发生的住院人次平均费用为依据核定，以后结合医院具体情况、医疗保险基金收支情况、医疗收费标准调整等有关因素每年调整一次。第十条市社保局在年终结算时暂扣定点医院全年定额标准总额的5%，作为质量保证金，并按考评办法偿付给医院。第十一条参保患者出院时，定点医院根据医疗保险有关规定，计算出全部住院费用中的患者自负部分，由患者支付，其余部分由市社保局定期与医院按以下公式结算：每期偿付金额＝定额标准×期内参保人出院人次－期内出院参保人自付总额第十二条年底将实际住院费总额与定额标准总额进行比较，实际住院费总额不超过定额标准总额80％的，按实际发生额偿付；超过定额标准总额80%，而不超过定额标准总额90％的，按定额标准总额的90%偿付；如超过定额标准总额90％的，按定额标准总额偿付。实际住院费总额超过本院全年定额标准总额时，按定额标准总额偿付，超出部分在年终统筹基金按有关规定扣留风险储备金及周转金后有节余时，对《南海市基本医疗保险定点医院服务质量考评标准》中第十项全部满分且其他考评项目得分超过60分的定点医院酌情给予补偿。第十三条定点医院需按协定期限向市社保局报帐。定点医院将出院参保病人的医疗费用收据、医疗费用结算表、费用明细清单、诊断证明书、费用汇总表等资料，送市社保局核实，资料不齐的，不纳入统筹基金支付范围。第十四条住院医疗费用和特殊检查治疗费用，经市社保局审核，如发现违规的，从应付金额中扣回。第十五条参保人住院医疗费用达不到起付标准（含起付标准）的，其医疗费不按定额结算办法结算，由参保患者与医院结算。第十六条参保人住院期间用现金结算的部分医疗费用均纳入本次住院定额标准结算。参保人出院时需要个人垫付部分或全部的医疗费用，经市社保局调查核实后，按基本医疗保险有关规定以现金方式给参保人报销统筹基金支付部分，然后在每期向定点医院偿付的定额结算中，将定点医院已与参保人结算部分的费用扣除。第四章市内非定点医院、市外指定医院、市外非指定医院住院医疗费用结算第十七条出院时医疗费用先由参保人个人垫付，然后凭本人身份证、社保卡、诊断证明、出院小结、医疗费收据、收费项目明细表等有关资料，出院后3个月内到所属社保办办理报销手续，逾期不予办理。第十八条异地定居、长驻市外、异地出差、探亲、休假期间的参保人因病就地住院（应选择当地的非营利性医院）所发生的医疗费，按市内相应等级医院的报销标准核报。其中异地出差、探亲、休假期间的参保人因病就地住院时，当病情稳定后应转回本市定点医院治疗，否则起付标准按三级医院计算，报销比例按统筹基金支付比例的80％计算第十九条经市社保局批准直接到市外指定医院住院发生的医疗费用，起付标准按相应等级医院的标准计算，报销比例按统筹基金支付比例的90％计算；经市社保局批准后在非定点、非指定医院住院发生的医疗费用，起付标准按相应等级医院的标准计算，报销比例按统筹基金支付比例的80％计算；未经批准的，不纳入统筹基金支付范围。第五章转院医疗费用的结算第二十条凡符合规定转上一级或专科医院的，保险年度内第一次转院的只按转出医院计算一次起付标准，转入的医院不计算起付标准；第二次转院的按重新住院计算起付标准。第二十一条定点医院有义务和责任执行首诊负责制和等级医院的有关规定，属于本等级医院诊疗能力范围的病人不得转院。对无特殊原因和依据，把本医院有条件、有能力诊治的病人推转其他医院，每查实一例扣除一个相应定额标准。第二十二条我市定点医疗机构的转院率：一级医院不高于3%，二级医院不高于2％。第二十三条定点医院应严格按照转院条件自行把关，定点医院在规定转院率内的转院，市社保局分别按转出、转入医院各自的定额标准和医院结算。超出规定转院率的转院，其在转入医院发生的医疗费用，按有关规定计算出个人自负部分，由个人支付，余额由转出医院负担40%，市社保局负担60％。第六章附则第二十四条市社保局会同卫生局等部门按《南海市基本医疗保险定点医院服务质量考评暂行办法》对定点医院进行年度考评和偿付有关费用。第二十五条本办法自2002年1月1日起实施。南海市基本医疗保险定点医院管理实施办法（试行）第一条为了加强和规范我市基本医疗保险定点医院管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、劳动和社会保障部《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《南海市职工基本医疗保险暂行规定》等文件精神，结合我市实际，制定本办法。第二条本办法所称的定点医院：是指经市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）审查确定的，为基本医疗保险参保人提供基本医疗服务的医疗机构。第三条我市基本医疗保险定点医院的资格审定和管理适用本办法。第四条定点医院审查和确定的原则是：方便参保人就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，充分有效地利用医疗卫生资源，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。第五条经卫生行政部门批准成立并取得《医疗机构执业许可证》的医院，可以申请定点医院资格。综合医院、中医医院、专科医院、专科疾病防治院（站）、卫生院、妇幼保健院可以申请定点医院资格，承担基本医疗保险参保人的住院及门诊医疗服务。其门诊部及其他分支机构，可以申请定点门诊资格，承担基本医疗保险参保人的门诊医疗服务。医院注册地以外的分支机构应单独提出申请。第六条本市定点医院的数量根据基本医疗保险参保面的扩大而逐步增加。第七条定点医院应具备以下条件：（一）符合区域医疗机构设置规划；（二）符合医疗机构评审标准；（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；（四）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；（五）严格执行基本医疗保险制度的有关规定，建立了与基本医疗保险管理制度相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备；（六）严格执行医疗费用“清单制”；（七）主要负责人、有关医务人员和计算机操作人员等，参加过医疗保险业务培训。第八条愿意承担基本医疗保险定点服务的医院，应向市社保局提出书面申请，填写《南海市基本医疗保险定点医院申请书》并提交以下材料：（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；（二）医疗机构评审合格证书及复印件；（三）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；（四）分管基本医疗保险的负责人、从事基本医疗保险工作的专（兼）职人员名单及各级专业技术人员人数；（五）近两年业务收支情况和门诊、住院诊疗服务资料（包括门诊诊疗人次、平均每一门诊人次医疗费、住院人数、平均住院日、平均每天住院医疗费、平均每人住院医疗费等），以及各项医疗服务收费标准和执行的药品（包括医院自制制剂）价格表；（六）现有床位数、单价收费在100元以上的医疗卫生仪器设备清单；（七）南海市基本医疗保险定点医院服务协议书中要求的其他材料。第九条市社保局收到医院的申请后，对材料齐全的进行审核，符合条件的发给定点医院资格证书，并向社会公布，供参保人选择。第十条定点医院合并或名称、地址、所有制性质、法定代表人、医疗服务能力、医院等级等发生变化，应自变更之日起15日内，到市社保局办理变更手续。第十一条市社保局与定点医院签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方违反协议的，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。第十二条参保人应在定点医院就医，可自主决定在定点医院配购药或持处方到定点零售药店购药（针剂除外）。第十三条各定点医院必须成立由院领导、医务科（股）长、财务科（股）长等有关人员组成的医院基本医疗保险领导小组，并配备相应的专（兼）职管理人员，与市社保局共同做好基本医疗保险的宣传工作和定点医疗服务管理工作，保证基本医疗保险各项业务的正常运作。第十四条定点医院对基本医疗保险参保人的医疗费用要单独建帐，并应按要求及时准确地向市社保局提供参保人医疗费用的发生情况等有关信息。市社保局要加强对参保人在定点医院发生的医疗费用的检查和审核。定点医院有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及收费明细清单（包括电子数据）。第十五条市社保局要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医院签订的协议，按时与定点医院结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围。第十六条市社保局会同卫生局等有关部门每年对定点医院就基本医疗保险服务和管理情况进行检查和综合考评，并依据考评结果给予奖惩。对考评不合格或严重违反有关规定的定点医院，责令其限期改正，或通报批评，情节严重的取消其定点医院资格。第十七条市社保局会同卫生局制定《南海市基本医疗保险定点医院服务质量考评暂行办法》。第十八条本办法自2002年1月1日起施行。南海市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（试行）第一条为加强我市基本医疗保险基金的支出管理，根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《南海市职工基本医疗保险暂行规定》等文件精神，结合我市实际，制定本办法。第二条基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件