肝胆外科案例分析题

肝胆外科1肝破裂案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。化验：Hb92g/L，WBC12×109/L。腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂4分(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音1分4.血红蛋白偏低1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊)2分3.肋骨骨折1分三、进一步检查(4分)1.B超探测肝膈面及小肠间隙1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁2分3.胸片1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔2分备注：B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。肝胆外科3肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign(-)，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常。辅助检查：Hb89g/L,WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30umol/L，DBIL10umol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断肝癌(原发性，肝细胞性)4分(二)诊断依据1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降1分2.乙型肝炎病史1分3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升1分4.B超所见1分二、鉴别诊断(5分)1.转移性肝癌3分2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等2分三、进一步检查(4分)1.上消化道造影，钡灌肠检查1分2.CT2分3.必要时行肝穿刺活检1分四、治疗原则(3分)1.手术2分2.介入治疗1分3.肝移植1分肝胆外科3肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断肝癌(原发性，肝细胞性)(二)诊断依据1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降2.乙型肝炎病史3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所见二、鉴别诊断(5分)1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等三、进一步检查(4分)1.上消化道造影，钡灌肠检查2.CT3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则(3分)1.手术2.介入治疗3.肝移植肝胆外科3/11肝癌、肝硬化病例分析：男性，44岁。上腹部胀闷痛2个月，加重伴发热10天。近2个月自觉上腹部胀闷痛，呈持续状，很少缓解。曾于当地医院诊为“慢性胃炎”，给予多潘立酮、法莫替丁治疗，效果不佳。l周前开始上述疼痛症状加重，并出现间断发热(T37.8～38.7℃)，来院急诊。发病以来，食欲差，大小便尚可，睡眠差，体重减轻3千克。既往史：15年前单位查体时发现HBsAg阳性，未予诊治。查体：T38.2℃，P104次／分，R16次／分，BPl00/60mmHg。神志清楚，慢性病容，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。巩膜黄染，双肺未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下2cm、剑突下6cm，质地硬，表面不平，触痛不明显，脾肋下2cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血WBC3.5×109／L，N0.56，L0.44，Hb135g/L，PLT80×l09/L。AST42U/L,ALT56U/L,A/G=0.8,HBV-DNA3.78×l06copies/ml,AFP480ug/L。初步诊断：1.原发性肝癌2.乙肝肝硬化3.脾功能亢进诊断依据：1.病史：(1)中年男性患者，长期HBsAg阳性。(2)临床表现：剑突下胀痛伴发热、消瘦、促胃肠动力药及抑酸药治疗无效。2.查体：慢性病容，巩膜黄染。心肺查体无异常，肝脾大，肝质地硬，表面不光滑。3.实验室检查：白细胞、血小板均降低(WBC3.5×l09/L.，PLT80×l09/L)，A/G倒置(A/G=0.8)，乙肝病毒高载量，AFP400μg/L。鉴别诊断1.移动性肝癌2.肝脓肿3.肝炎进一步检查1.腹部B超，腹部CT或MRI;必要时行选择性肝动脉造影。2.胃镜或上消化道造影检查。3.动态观测AFP等肿瘤标记物变化。4.必要时，行肝穿刺组织病理学检查。5.肝炎病毒相关性检查。治疗原则1.一般治疗：休息，避免粗糙及刺激性食物。2.手术治疗：若有手术指征，应为首选方案。3.姑息性治疗：如肝动脉栓塞、无水乙醇注射、射频、激光等。4.综合治疗：如补充维生素、白蛋白，保肝、退热，中医中药等。肝胆外科5胆道炎症病例分析：女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天．患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。查体：T38.5℃，P90次/分，R18次/分,BP120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。辅助检查：Hb120g/L，WBC16．2×109/L，N89％。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：（1）诊断及诊断依据：诊断：急性胆囊炎。诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。（2）鉴别诊断：①胃扩张，胃炎或穿孔。②肝脓肿。③急性胰腺炎。（3）进一步检查：①腹告口B超、CT。②血尿淀粉酶，肝功能。③腹部立位x线片。（4）治疗原则：①抗感染，利胆治疗。②开腹探查：胆囊切除术。③对症治疗。肝胆外科6胆石症病例分析：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院。患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史。查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-)，肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。实验室检查：WBC5.0×109/L,BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8umol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接胆红素)7.3umol/L(正常值6.00)。B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断梗阻性黄疸：胆总管结石4分(二)诊断依据1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧1分2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现1分3.有胆囊结石病史1分4.实验室检查有轻度黄疸所见0.5分5.B超示胆总管可疑扩大0.5分二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸2分2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主3分三、进一步检查(4分)1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查2分2.影像学检查：CT、钡餐1分3.必要时以ERCP或内镜超声协助1分四、治疗原则(3分)1.开腹探查总胆管切开探查，引流2分2.或EPT手术1分肝胆外科6胆石症病例分析：女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。1)最可能的诊断是什么？2)若行手术治疗，术式是什么？3)若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？答案：1）最可能的诊断是什么？胆囊结石，胆总管继发结石2）若行手术治疗，术式是什么？胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术3）若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？有两种方法：留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石。肝胆外科6胆石症病例分析：男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mm