关于自筹经费研究生医疗保险有关问题的说明

关于自筹经费研究生商业医疗保险有关问题的说明自2006年9月1日，学校在中国平安人寿保险股份有限公司为部分自筹经费研究生统一办理医疗保险事宜。现将有关具体事项说明如下：一、保险期：自2006年9月1日零时起至2007年8月31日24时止（新生从入学之日（9月10日）起承保）二、保费来源：自筹经费研究生的商业保险根据自愿原则，由自筹经费研究生自愿报名参加保险；保险投保费每人30元/年，参保同学个人出10元/年，学校研究生工作部为每位参保同学提供补贴20元/年。三、保险责任：保险责任有效期间内，保险公司承担下列保险责任：保障项目每年赔付限额备注意外身故保险金最高30000元意外残疾保险金根据伤残鉴定确定赔付比例疾病身故保险金10000元意外医疗保险金3000元0免赔额，按80％赔付住院医疗保险金50000元*根据下表按级距分段赔付*（1）意外身故或意外残疾保险金:被保险人因意外伤害事故身故，保险公司按其保险金额30000元给付身故保险金；被保险人因意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内造成《平安意外残疾附加条款》所附“残疾程度与给付比例表”（见附件）所列残疾程度之一者，保险公司按该表所列比例乘以其保险金额给付“意外残疾保险金”，“意外残疾保险金”累计给付金额以其保险金额30000元为限。（2）疾病身故保险金:被保险人因疾病身故，保险公司按其保险金额10000元给付身故保险金。（3）意外伤害医疗保险金:被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，保险公司就其事故发生之日起180日内实际支出的合理医疗费用按80%给付意外伤害医疗保险金，对被保险人一次或者累计给付的金额达到其意外医疗保险金额3000元时，保险公司对该被保险人的保险责任终止。（4）住院医疗保险金:被保险人因意外伤害事故或因疾病经县（区）级以上公立医院诊断必须住院治疗的，保险公司就其实际支出的符合当地社保规定的可报销的(床位费、手术费、药费、检查费、治疗费、化验费、放射费等)合理的医疗费用，按(表一)级距分段计算给付住院医疗保险金，“住院医疗保险金”累计给付金额以保险金额50000元为限：（表一）级数报支后医疗费用级距给付比例11000元及以下部分50%21000元以上至5000元部分60%35000元以上至10000元部分70%410000元以上至30000元部分80%530000元以上部分90%保险公司就被保险人每次住院治疗实际支出的合理医疗费用按上述标准分别给付住院医疗保险金。被保险人不论一次或多次住院治疗，保险公司均按规定分别给付“住院医疗保险金”，但每年累计给付金额以不超过约定保险金额为限。四、保险案件的申请、理赔1、学生发生意外事故或疾病住院时，本人或家属需在3日内通知（95511电话或书面）通知保险公司。2、学生发生意外事故或因患疾病住院办理理赔，于每月的8日、23日到医院与卫生管理处办理理赔有关手续，提交相关资料（理赔负责人罗老师，咨询电话：64846）。3、保险公司理赔完结，由医院与卫生管理处通知出险人到学校财务处领取理赔金。4、理赔所需材料申请项目应备文件证件代码说明意外医疗（门诊）1.2.4.6.71.理赔申请书、授权委托书；2.被保险人身份证或户籍证明（审核原件备复印件）；3.受益人身份证明及身份证（审核原件备复印件）；4.门诊手册原件（审核原件备复印件）；意外医疗（住院）1.2.4.5.6.7住院医疗1.2.4.5.65.出院小结原件（审核原件备复印件）；6.医疗费用收据原件、费用明细清单；7.意外事故证明原件（审核原件备复印件，由所在学院出具证明）；8.死亡证明原件（审核原件备复印件）；9.法医鉴定书原件（审核原件备复印件）；10.户口注销证明原件（审核原件备复印件）；11.火化证明原件（审核原件备复印件）意外身故1.2.3.7.8.10.11意外残废1.2.4.5.7.95、、理赔查询申请理赔的学生可通过网上（）查询理赔情况：查询个人索赔的申请金额、赔付金额、赔付明细（扣除项目及金额）、事故时间、给付时间；查询个人赔付次数、平均每次赔付金额等。五、责任免除因下列情形之一，造成被保险人死亡、残疾或发生医疗费用支出的，保险公司不负给付保险金的责任：1、投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；2、被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；3、被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；4、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外；5、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6、被保险人不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；7、被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故；8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；10、被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；11、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；12、核爆炸、核辐射或核污染；13、被保险人因精神病、先天性疾病、遗传性疾病、性病的治疗和康复；14、被保险人投保前已患有的疾病及其并发症或投保前已有残疾的治疗和康复；15、被保险人因矫形、整容或康复性治疗等所支出的费用；16、被保险人支出的挂号费、膳食费、护理费、陪住费、取暖费、交通费等；17、被保险人在中国境外的医院就医；18、当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品;六、补充说明1、医疗赔付依据山东省劳动和社会保障厅颁布的《山东省基本医疗保险药品目录》（2005年版）、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》。2、保险公司认可的指定医院：县区级以上公立医院；学生因发生意外可在山东大学各校医院紧急救治。3、新投保的学生具有30天的疾病等待期（意外伤害保险从投保日期生效）。4、保险公司咨询电话：[phone]学校咨询电话：医院与卫生管理处88364846医院与卫生管理处中国平安人寿保险股份有限公司2006年11月6日附件中国平安人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表等级项目残疾程度给付比例第一级一二三四五六七八双目永久完全失明的（注1）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的四肢关节机能永久完全丧失的（注2）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）100%第二级九十两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）十手指缺失的（注6）75%第三级十一十二十三十四十五一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）十手指机能永久完全丧失的（注8）十足趾缺失的（注9）50%第四级十六十七十八十九二十二一二二一目永久完全失明的一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的一下肢永久缩短5公分以上的语言机能永久完全丧失的（注10）十足趾机能永久完全丧失的30%第五级二三二四二五二六二七二八二九一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的两手拇指缺失的一足五趾缺失的两眼眼睑显著缺失的（注11）一耳听觉机能永久完全丧失的鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）20%第六级三十三一三二一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的一足五趾机能永久完全丧失的15%第七级三三三四一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的一手拇指及食指机能永久完全丧失的10%注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。（8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。