《中国新生儿病房分级建设与管理指南(建议案)》解读

封志纯《中国新生儿病房分级建设与管理指南（建议案）》由中国医师协会新生儿专业委员会专项工作小组起草，经广泛征求同行意见，已提交管理机关，正处在文件发布之前的程序之中。新生儿生命脆弱，发病率、死亡率高，要求特殊的医疗护理技术服务；而且，新生儿生命健康对降低儿童死亡率、提高人口期望寿命和人口素质贡献显著；所以，新生儿病房的规范化建设和管理特别重要。发达国家成功实行的新生儿病房分级制度值得我们借鉴。根据区域卫生规划的需求，按照一定的标准对新生儿病房分级建设和管理可以促进其技术条件和能力的科学化、系统化和标准化；保证新生儿医疗护理服务质量；同时可以使其相互间综合业务实力具有科学可比性；有利于公众知情，有利于构建规范的区域性新生儿重症转运系统，有利于多中心临床研究，有利于卫生行政部门科学决策和监督，从而有力促进我国新生儿医疗服务整体水平的提高，并切实保护患者和医务人员的合法权益。我国新生儿医学起步仅30年，经历1980年代的初创、1990年代的探索，进入2000年代以后，学科建设数量快速增加，内涵不断提升，少数新生儿病房的建设和技术质量甚至已经达到了发达国家最好的水平，新生儿科正在成为我国儿童医学事业振兴进程中的最富有生力的专业。现状：新生儿病房建设和管理缺乏规范、地区、单位之间发展不平衡、层次普遍不高。2009年全国109所“NICU”情况进行调查的结果：61家三级甲等医疗机构中PS治疗85.2%外周静脉置管技术换血治疗64.5%75.4%超低出生体重儿救治存活率仅为41.3%国家卫生部于2009年底颁布了《新生儿病室建设与管理指南（试行）》，适用的对象是“新生儿病室”，其定义为：“收治胎龄32周以上或出生体重1500克以上，病情相对稳定不需重症监护治疗新生儿的房间”。同时，卫生部有关司局还下达了专项基金，委托当时中国医师协会新生儿专业委员会筹备组牵头单位北京军区总医院附属八一儿童医院组织研制《中国新生儿重症病房监护设置标准和管理规范》，启动了本指南研制过程。注重系统新生儿疾病的“全身性”或“整体性”特点决定了其诊疗策略的系统性和新生儿病房的系统性。新生儿病房是一个整合系统,不仅仅是几台仪器和几个人,它包括一整套仪器设备、强有力和多学科团队,一系列含有大量的科学知识与成果的操作方案。本指南从人员配备、设施建设、设备配置、技术项目、支撑条件、医护管理等方面对各等级新生儿病房的建设和管理作了系统规定。强调：新生儿病房应该注意技术项目的系统化建设，形成各类新生儿患者救治需要的技术体系。分级定义标准要求的新生儿内科以外的技术项目，如外科诊疗、辅助诊断、辅助治疗和信息化管理等，无论是借助院内相关专科技术条件和能力保障，还是在本新生儿病房开展，都应该能胜任新生儿专业的要求。《全国109所新生儿重症监护病房现状调查》的结果分析大量国外文献（美国儿科学会《隶属于大学医院的新生儿病房分级定义》）20轮电子邮件往返，5次召开工作小组专题会议，广泛征求专业委员会及所属各专家委员会委员的意见接轨国际前沿、结合我国实际情况参考力求完成组织适合国情2012年年初，在卫生部医管司委托的全国早产儿安全用氧和视网膜病变防治指南执行情况飞行检查的过程中，本专业委员会专家组以29个省会（直辖市、自治区府）城市的58个NICU为样本，检验了本指南附件2《新生儿病房分级建设标准（建议案）》的效度：以全部136个项目中130项以上达标或超标为界值，判断为“经建设可望全面达标”，共有10个NICU可望达到Ⅲ级c等，33个NICU可望达到Ⅲ级b等。本指南标准既符合我国NICU建设的实际情况，又体现了“起跳够得着”的标准制定原则。力求清晰文字部分表格部分着重于明确的定性表述，条目细致，而且对其中有关业务范围的概念均在表格后作了较为详尽的注释。按3个级别6个等次新生儿病房的人员配备、设施建设、设备配置、技术项目、支撑条件、医护管理等六个方面共135个项目作了定量要求。的基础。本指南正文和三个附件相辅相成，采用文字和表格交互的方式。细致、明确、定量是指南性文件可执行性分级定义是本指南的纲领部分。新生儿病房分级，实质上是对新生儿病房技术能力的分层。技术能力的标志是其能够承担的任务，包括其能够提供的有效的技术服务项目的水平以及其可以安全服务的新生儿的病情复杂和严重程度，是分级定义的基准。规范了新生儿病房的分级定义Ⅰ级：新生儿基础护理病房Ⅱ级：新生儿特殊护理病房Ⅲ级：新生儿重症监护病房Ⅰ级新生儿病房主要任务为健康新生儿的护理和高危儿的观察Ⅱ级为未发生器官功能障碍的普通病理新生儿的诊疗护理，根据其是否具有短时间辅助通气的技术条件和能力分为a、b两等。Ⅲ级a等主要任务为重症的内科治疗、小型外科诊疗，以及＜32周胎龄出生的极早产儿管理；Ⅲ级b等为重症的全面的内科专科诊断治疗、大中型外科手术和除体外膜肺以外的所有的器官替代治疗；Ⅲ级c等为体外循环下的心脏手术和体外膜肺治疗。123定义了Ⅲ级新生儿病房的基本能力和条件Ⅱ级新生儿病房收容的早产儿出生体重和胎龄作了分解提出了不同级别区域设置新生儿病房的等级与数量作出了最低要求相比美国儿科学会《隶属于大学医院的新生儿病房分级定义》1.呼吸、心率、血压、凝血、电解质、血气等重要生理功能持续监测；2.长时间辅助通气；3.主要病原学诊断；4.计算机x线体层摄影术（CT）、磁共振（MRI）、超声心动图等高级影像检查。三级新生儿病房[新生儿重症监护病房（NICU）]基本要求：具备一、二级新生儿病房的能力和条件以及下列特殊能力和条件：1具备分娩时新生儿复苏能力；2健康新生儿评估及生后护理；3能够为那些生命体征平稳的接近足月（35－37胎龄）新生儿提供护理并保持其稳定状态；4能够稳定小于35周胎龄或有疾病新生儿的病情，直至他们被送到具备专业新生儿护理的机构。AAP:健康新生儿婴儿室注：生命体征平稳的轻度外观畸形的足月新生儿,如：多指、耳前赘、睾丸鞘膜积液或疝气等。生命体征平稳的有高危因素的足月新生儿,如：G6PD缺乏症患儿、乙型肝炎患者或病毒携带者母亲新生儿、糖尿病母亲新生儿、发热母亲新生儿、胎膜早破新生儿、轻度的胎粪污染新生儿等。一级新生儿病房（新生儿基础护理病房）具备下列能力和条件：1.新生儿复苏；2.健康新生儿评估及出生后护理；3.生命体征平稳的轻度外观畸形或有高危因素的足月新生儿的护理和医学观察；4.需要转运的病理新生儿，离院前稳定病情。1具备复苏和稳定早产儿或和有疾病新生儿的病情，直至他们被送到具备新生儿重症监护的机构；2收住≥32周胎龄、出生体重≥1500g的新生儿，因生理不成熟出现呼吸暂停、体温不升或喂养困难，或患儿病情适中并有望快速治愈预计不需要紧急转运到更高级别NICU，或因严重疾病在Ⅲ级NICU中治疗后处于恢复期的婴儿。AAP:LevelIIAAAP:LevelIIB1具备LevelIIA的治疗能力并能提供短时间的机械通气（小于24小时）或连续气道正压通气（CPAP）。二级A等新生儿病房收容的生命体征稳定的病理新生儿，如1.生后5分钟Apgar评分4-6分和/或需要任何形式复苏的新生儿；2.需要静脉给予葡萄糖、电解质溶液以及抗生素的新生儿；3.需要鼻饲喂养的新生儿；4.需要隔离护理新生儿；5.需要面罩或头罩给氧的新生儿；6.需要特殊护理的患有先天畸形新生儿；7.需要接受光疗的新生儿；8.过期产儿；9.足月小样儿或巨大儿；10.在上级新生儿病房治疗后转送回来的处于恢复期的婴儿；等。二级新生儿病房（新生儿特别护理病房）A等具备一级新生儿病房的能力和条件以及下列能力和条件：1.生命体征稳定的出生体重≥2000克的新生儿或胎龄≥35周的早产儿的医疗护理；2.生命体征稳定的病理新生儿**的内科常规医疗护理；3.上级新生儿病房治疗后恢复期婴儿的医疗护理。生命体征异常但预计不可能发展到脏器功能衰竭的病理新生儿，如：呼吸系统疾病、循环系统疾病或感染性疾病出现呼吸、心率、血压、体温等异常，但预计不会发展到呼吸、心脏、微循环等脏器功能衰竭。这类患儿需要持续脏器功能监测，但预计不需要应用机械通气、连续血液净化、手术治疗等上级NICU所具备的能力和条件。二级新生儿病房（新生儿特别护理病房）B等具备二级A等新生儿病房的能力和条件以及下列能力和条件：1.生命体征稳定的出生体重≥1500克的低体重新生儿或胎龄≥32周的早产儿的医疗护理；2.生命体征异常但预计不会发展到脏器功能衰竭的病理新生儿的医疗护理；3.不超过72小时的连续呼吸道正压通气(CPAP)或不超过24小时的机械通气；4.头颅B超床边检测；5.实施脐静脉置管和血液置换术等特殊诊疗护理技术。与国家儿童急救网络建设规划呼应，原则上—•设产科的医疗机构均应设有Ⅰ级或更高等级新生儿病房，•县（市、旗）范围内至少应有一家医疗机构设有不低于Ⅱ级B等的新生儿病房，•地（市、州、盟）范围内至少应有一家医疗机构设有不低于Ⅲ级A等的新生儿病房，•省（市、自治区）范围内至少应有一家医疗机构设有不低于Ⅲ级B等的新生儿病房，国家级地域中心城市至少应有一家医疗机构设有Ⅲ级C等的新生儿病房，•城市中心辖区各区级行政区域内至少应有一家医疗机构设有不低于Ⅱ级A等的新生儿病房。新生儿转运是NICU的重要工作内容之一，目的是安全地将高危新生儿转运到NICU进行救治，充分发挥优质卫生资源的作用。参照本指南建成的不同等次的Ⅲ级新生儿病房即a、b、c等NICU，承担相应层次区域性NT中心的工作。发达国家新生儿转运组织基本上为独立于本区域院前急救机构的专业队伍。专业的新生儿转运队伍精通转运医疗并在新生儿急救医学方面经过专业的训练，同时他们具有专业化的设备，并能保持充分准备的常态。转运小组中至少应该包括一名新生儿科医师和护士。医生在执行转运任务中不仅是参与和执行者，而且是组织和决策者，在转运工作中起主导作用。国内新生儿转运工作比较成熟的单位转运队伍大部分都采用上述模式，少数单位则采用本区域院前急救机构负责车辆和调度、新生儿病房提供医疗设备和医护人员的协作模式。两者在基本性质和原则并无矛盾，即转运技术队伍应该是新生儿病房经过训练的专业医护人员、医疗设备应该为新生儿专业设备。对病房负责人、护士长、医生、护士等各类人员的资质、能力和数量的要求十分详细：医生、护士应知应会基础理论和技能，以及医护参加继续教育的层次和时间要求；人力数量的问题本指南采用国内多数大型NICU的专家的意见，取了适中的数值，有待日后实践进一步检验。人力、设施、设备和管理是医疗护理技术能力的内涵要素，是新生儿病房建设的具体内容，本指南明确提出了分等级的具体要求。规范了新生儿病房分级建设的标准在满足新生儿救治需要的基础上，强调充分利用院内和院际支撑条件；既体现了新生儿病房技术性能的系统化，又体现了重症医学资源配置的最优化。本指南特别叙述了新生儿病房的位置、整体布局、建材和建筑、电气水暖、环境卫生、人流物流、照明减噪、通讯监控等方面的指引；新生儿床位的设置数和床均净面积、床间距、以及设施的细节均有要求；新生儿病房的设备种类和数量要求全面、具体。管理是新生儿病房保证质量和安全的软件。本指南提出了新生儿病房的管理组织、管理制度、学科全面建设任务的原则性的参考意见。学科业务工作制度包括医疗护理工作核心制度和专业制度。医疗护理工作核心制度：国家卫生部规定，不断有必要的增加。专业制度：目前暂无制式的成文，但大多数成熟的NICU中建立相应制度，主要有：临床诊疗和护理常规；医护质量、患儿转入转出新生儿病房制度、抗生素分级使用、医患沟通及家长服务、设备操作、管理；出院后随访制度等等多项制度。本指南研制过程中，全国各地不少专家提出应建立专业制度统一模板，中国医师协会新生儿专业委员会将尽快组织落实。新生儿病房感染预防与控制属于管理范畴，鉴于其为NICU的生命底线，本指南单列一部分专门叙述，旨在强调以引起高度重视。第一步:先发布作为建设和管理的指导性文件。第二步：待建设到一定阶段，条件成熟，再推行分级准入制度。要实现分级准入制度的实施，尚需同行们坚持不懈、共同努力！根据有关行政管理部门考虑