新建羊水量异常胎膜早破

羊水量异常分类①羊水过多②羊水过少羊水正常循环：羊水量随妊娠周数增加增多，其早期的来源为母体血浆的渗加增多，其早期的来源为母体血浆的渗出液，早期后为胎儿的尿液，妊娠末期量为800-1000ml，以每小600mL的速度进行着交换。一、羊水过多polyhrammios定义：凡在妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。发病情况：文献报道其发病率为0.5-1%，合并糖尿病者可高达20%。【病因】❶•胎儿畸形（18-40%）：神经管畸形最常见（50%），其次消化、呼吸系统畸形（25%•❷孕妇疾病：并发症（母儿型不合、妊高症等）合并症（糖尿病、严重贫血等）❸•多胎妊娠及巨大儿：多胎妊娠并发羊水过多是单胎妊娠的10倍，尤以单卵双胎居多，且常发生在其中体重较大的胎儿。❹•胎盘脐带病变：胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着。❺•特发性羊水过多（30%）：原因不明。约有30%羊水过多者，未发现孕妇、胎儿或胎盘有任何异常。【临床表现】•羊水过多但量不超过3000ml者一般无临床症状。•临床分类1.急性羊水过多多在妊娠20～24周发病（较少见），羊水骤然增多，数日内子宫明显增大。患者感腹部胀痛、腰酸、行动不便，因横膈抬高引起呼吸困难、甚至发绀，不能平卧。检查可见腹部高度膨隆、皮肤张力大、变薄，腹壁下静脉扩张、可伴外阴部静脉曲张及水肿；子宫大于妊娠月份、张力大，胎位检查不清、胎心音遥远或听不清。2.慢性羊水过多常发生在妊娠28～32周（较多见）。羊水在数周内缓慢增多，出现较轻微的压迫症状或无症状，仅腹部增大较快。检查见子宫张力大、子宫大小超过停经月份，液体震颤感明显，胎位尚可查清或不清、胎心音较遥远或听不清。【对母儿的影响】1.对孕妇的影响急性羊水过多引起明显的压迫症状，妊娠期高血压疾病的发病风险明显增加，是正常妊娠的3倍。由于子宫肌纤维伸展过度，可致宫缩乏力、产程延长及产后出血增加；若突然破膜可使宫腔内压力骤然降低，导致胎盘早剥、休克。此外，并发胎膜早破、早产的可能性增加。2.对胎儿的影响常并发胎位异常、脐带脱垂、胎儿窘迫及因早产引起的新生儿发育不成熟。加上羊水过多常合并胎儿畸形，故羊水过多者围生儿病死率明显增高，约为正常妊娠的7倍。【处理】主要根据胎儿有无畸形及孕妇压迫症状的严重程度而定。1.羊水过多合并胎儿畸形一旦确诊胎儿畸形、染色体异常，应及时终止妊娠，通常采用人工破膜引产。破膜时需注意：①高位破膜，让羊水缓慢流出，避免官腔内压突然降低而引起胎盘早剥；②羊水流出后腹部置沙袋维持腹压，以防休克；③手术操作过程中，需严密监测孕妇血压、心率变化；④注意阴道流血及宫高变化，以及早发现胎盘早剥。官腔内压力降低后，可考虑缩宫素静脉滴注引产。也可经腹羊膜腔穿刺放出适量羊水后，行依沙吖啶引产。2.羊水过多合并正常胎儿对孕周不足37周，胎肺不成熟者，应尽可能延长孕周。（1）一般治疗：低盐饮食、减少孕妇饮水量。卧床休息，取左侧卧位，改善子宫胎盘循环，预防早产。每周复查羊水指数及胎儿生长情况。（2）羊膜穿刺减压：对压迫症状严重，孕周小、胎肺不成熟者，可考虑经腹羊膜穿刺放液，以缓解症状，延长孕周。放液时注意：①避开胎盘部位穿刺；②放液速度应缓慢，每小时不超过500ml，一次放液不超过l500ml，以孕妇症状缓解为度，放出羊水过多可引起早产；③有条件应在B型超声监测下进行；④密切注意孕妇血压、心率、呼吸变化；⑤严格消毒，防止感染，酌情用镇静药预防早产；⑥放液后3——4周如压迫症状重，可重复放液以减低官腔内压力。（3）前列腺素合成酶抑制剂治疗：常用吲噪美辛，有抑制利尿作用，期望能抑制胎儿排尿减少羊水量。常用剂量为：吲哚美辛2.2～2.4mg/（k9.d），分3次Vl服。应用过程中应密切随访羊水量（每周二次测AFI）、胎儿超声心动图（用药后24小时一次，此后每周一次），发现羊水量明显减少或动脉导管狭窄，立即停药。（4）病因治疗：若为妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠，需控制孕妇过高的血糖；母儿血型不合溶血，胎儿尚未成熟，而B型超声检查发现胎儿水肿，或脐血显示Hb609/L，应考虑胎儿宫内输血。（5）分娩期处理：自然临产后，应尽早人工破膜，除前述注意事项外，还应注意防止脐带脱垂。若破膜后宫缩仍乏力，可给予低浓度缩宫素静脉滴注，增强宫缩，密切观察产程进展。胎儿娩出后应及时应用宫缩剂，预防产后出血。[护理诊断]•有受伤的危险：羊水过多易致PROM、脐带脱垂•舒适改变：与压迫症状有关恐惧：与PROM导致早产，新生儿可能畸形有关[护理措施]1.一般护理向孕妇及家属介绍羊水过多的原因及注意事项。包括指导孕妇摄取低钠饮食，防止便秘。减少增加腹压的活动以防胎膜早破。低盐饮食，卧床（急半卧，慢左侧）休息，减少活动。2.病情观察观察孕妇的生命体征，定期测量宫高、腹围和体重。并及时发现并发症。观察胎心、胎动及宫缩，及早发现胎儿宫内窘迫及早产征象。人工破膜时应密切观察胎心和宫缩，及时发现胎盘早剥和脐带脱垂的征象。产后应密切观察子宫收缩及阴道流血情况。3、症状护理：半卧位，适当提高下肢。4.配合治疗腹腔穿刺放羊水时应防止速度过快、量过多，一次放羊水量不超过1500ml，放羊水后腹部放置沙袋或加腹带包扎以防血压骤降。腹腔穿刺放羊水注意无菌操作。：①经腹放羊水：防胎盘早剥/早产，②阴道破膜注意BP.P及阴道流血轻堵阴道外口，放水后腹部加压防止感染•5.分娩准备：①对母体：严密观察宫缩，重视自觉症状，防止产后出血②对胎儿：固定纵产式，监测胎心，防止早产，早产儿抢救•6.心理护理：胎儿畸形/早产7.健康教育：保持心情愉快，注意休息二、羊水过少定义：妊娠晚期，羊水量少于300ml者，称为羊水过少。妊娠早、中期的羊水过少，多以流产告终。发病情况：文献报道其发病率为0.4-4%，若羊水量少于50ml，胎儿窘迫发生率50%，围产儿死亡率达88%。【病因】1•胎儿畸形（胎儿先天肾缺如、肾发育不全等）2•胎盘功能异常（过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎盘退行性变等）3.母亲因素（脱水、服利尿剂等）4.羊膜病变（羊膜变薄、上皮细胞萎缩等）5.胎膜早破羊水外漏速度超过羊水生产速度，导致羊水过少。【临床表现】症状：孕妇胎动时感腹痛；自觉腹部增大不明显；体重增加较少。体征：腹部检查宫高孕周；胎位异常（臀）；破膜后羊水少且多污染；第一产程延长；孕妇于胎动时感觉腹痛，检查时发现宫高、腹围小于同期正常妊娠孕妇，子宫的敏感度较高，临产后阵痛剧烈，宫缩不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。羊水过少者可发生肺发育不全，胎儿生长迟缓等。同时，羊水过少容易发生胎儿宫内窘迫与新生儿窒息【对母儿影响】1.对胎儿的影响羊水过少是胎儿危险的重要信号，围生儿发病率和死亡率明显增高。与正常妊娠相比，轻度羊水过少围生儿死亡率增高13倍，而重度羊水过少增高47倍。主要死因是胎儿缺氧及畸形。妊娠中期重度羊水过少的胎儿畸形率很高，可达50.7%。其中先天性肾缺如所致的羊水过少，可引起典型Potter综合征（胎肺发育不良、扁平鼻、耳大位置低、肾及输尿管不发育、以及铲形手、弓形腿等），死亡率极高。而妊娠晚期羊水过少，常为胎盘功能不良及慢性胎儿宫内缺氧所致。羊水过少又可引起脐带受压，加重胎儿缺氧。羊水过少中约1/3新生儿、l/4胎儿发生酸中毒。2.对孕妇的影响手术产几率增加【治疗】治疗原则监测羊水量的变化，怀疑羊水过少者，积极寻找原因，必要时及时终止妊娠。1.终止妊娠：对确诊胎儿畸形，或胎儿已成熟、胎盘功能严重不良者，应立即终止妊娠。对胎儿畸形者，常采用依沙丫啶羊膜腔内注射的方法引产；而妊娠足月合并严重胎盘功能不良或胎儿窘迫，估计短时间内不能经阴道分娩者，应行剖宫产术；对胎儿贮备力尚好，宫颈成熟者，可在密切监护下破膜后行缩宫素引产。产程中连续监测胎心变化，观察羊水性状。2.补充羊水期待治疗若胎肺不成熟，无明显胎儿畸形者，可行羊膜腔输液补充羊水，尽量延长孕周。（1）经腹羊膜腔输液：常在中期妊娠羊水过少时采用。主要有二个目的：①帮助诊断，羊膜腔内输入少量生理盐水，使B型超声扫描清晰度大大提高，有利于胎儿畸形的诊断；②预防胎肺发育不良，羊水过少时，羊膜腔压力低下（≤lmmHg），肺泡与羊膜腔的压力梯度增加，导致肺内液大量外流，使肺发育受损。羊膜腔内输液，使其压力轻度增加，有利于胎肺发育。具体方法：常规消毒腹部皮肤，在B型超声引导下避开胎盘行羊膜穿刺，以10ml/min速度输入37℃的0.9%氯化钠液200ml左右，若未发现明显胎儿畸形，应用宫缩抑制剂预防流产或早产。（2）经宫颈羊膜腔输液：常在产程中或胎膜早破时使用。适合于羊水过少伴频繁胎心变异减速或羊水Ⅲ度粪染者。主要目的是缓解脐带受压，提高阴道安全分娩的可能性，以及稀释粪染的羊水，减少胎粪吸入综合征的发生。具体方法：常规消毒外阴、阴道，经宫颈放置官腔压力导管进羊膜腔，输入加温至37.C的0.9%氯化钠液300ml，输液速度为loml/min，如羊水指数达8cm.并解除胎心变异减速，则停止输液，否则再输250ml.若输液后AFl已≥8cm，但胎心减速不能改善亦应停止输液，按胎儿窘迫处理。输液过程中B型超声监测AFl、间断测量宫内压，可同时胎心内监护，注意无菌操作。【护理措施】1.一般护理向孕妇及其家属介绍羊水过少的可能原因。教会孕妇胎动的监测方法和技巧，同时积极预防胎膜早破的发生。左侧卧位2.病情观察观察孕妇的生命体征，定期测量宫高、腹围和体重，判断病情进展。定期测、勤听胎心，胎盘功能检查，监测产程进展，及时处理3.配合治疗为合并过期妊娠、胎儿生长受限等需及时终止妊娠者做好阴道助产或剖宫产的准备。若羊水过少合并胎膜早破或产程中发现羊水过少，需遵医嘱进行预防性羊膜腔输液者，应注意严格无菌操作。:教孕妇数胎动，配合做好术前准备及新生儿抢救准备，检查是否畸形；产后注意休息，情绪平稳4.心理护理胎膜早破胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂。孕龄＜37孕周的胎膜早破又称为早产（未足月）胎膜早破。胎膜早破是围生期最常见的并发症，可导致早产率升高，围生儿病死率增加，宫内感染率及产褥感染率均升高。胎膜早破的原因有：创伤，宫颈内口松弛，感染，羊膜腔压力增高，胎儿先露部与骨盆入口衔接不好，胎膜发育不良等。病因导致胎膜早破的原因很多，往往是多因素相互作用的结果，包括：创伤、宫颈内口松弛、妊娠后期性交刺激或引起胎膜炎；下生殖道感染；多胎妊娠；羊水过多；头盆不称，胎位异常；胎膜发育不良等。1.感染感染和胎膜早破互为因果关系，而且感染是胎膜早破的最重要原因。2.胎膜发育不良原因很多，除胎膜本身因素外，孕早期孕妇维生素C缺乏、铜缺乏和孕妇吸烟等因素与胎膜发育不良有关，使得胎膜抗张能力下降。3.子宫颈功能不全子宫颈功能不全主要表现在宫颈内口松弛，前羊水囊易于嵌入宫颈内使得该处羊水囊受压不均，且接近阴道易于感染，从而造成胎膜破裂。4.宫腔内压力异常宫腔内压力不均常见于头盆不称和胎位异常；宫腔内压力过大常见于双胎妊娠，羊水过多，剧烈咳嗽和排便困难等。5.创伤和机械性刺激主要分为医源性和非医源性两类。非医源性常见的为妊娠晚期的性交活动；医源性的包括羊膜腔穿刺，反复阴道检查和剥膜引产等。临床表现1.症状有或没有各种原因引起突然阴道排液，排液的量可多可少。排液通常为持续性，持续时间不等，开始量多然后逐渐减少，少数为间歇性排液。阴道排液通常与孕妇体位变动、活动与否有关。2.体征可见到阴道口有液体流出，或者上推胎头按压宫底或孕妇变动体位可有液体由阴道口流出，所流出的液体通常稀薄如水，可能混有胎粪或胎脂。急症住院患者可能带内衣卫生巾或卫生纸来医院，应该仔细检查。检查1.阴道分泌物pH值测定可用试纸法测定，如pH试纸变蓝（pH≥6.5），可诊断，因阴道pH值为4.5～5.5，而羊水为7～7.5。2.阴道液体涂片检查待干后镜检，查见羊齿状结晶；用0.5‰美兰染色查见淡蓝色或不着色的胎儿上皮及毳毛；用0.1%～0.5%硫酸尼罗兰染色，查见桔黄色胎儿上皮细胞，均可诊断胎膜早破。3.阴道窥具检查见液体自宫颈流出，或后穹窿积液中见到胎脂样物。4.阴道流出液的