新泰市新型农村合作医疗实施细则

新泰市新型农村合作医疗实施细则2013-10-16第一章总则第一条为认真贯彻落实中央及省、泰安市关于深化医药卫生体制改革的意见，进一步规范和完善我市新型农村合作医疗制度，推动全市新型农村合作医疗工作健康持续发展，根据山东省人民政府办公厅《关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见（试行）》（鲁政办发〔2012〕65号）、山东省卫生厅《关于明确新型农村合作医疗个人缴费标准的通知》(鲁卫农卫发〔2012〕7号)和泰安市卫生局、民政局、财政局《关于调整2013年新型农村合作医疗补偿方案的意见》（泰卫基妇发[2012]61号）等文件精神，结合我市实际，制定本细则。第二条新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。第三条凡在市内从事新农合工作以及与之有关的单位、个人及参加新农合的农民，均应遵守本细则。第四条市新农合管理委员会和市卫生局负责本细则的组织实施。第二章组织领导第五条市及各乡镇街道成立新农合管理委员会和监督委员会，行政村成立新农合工作领导小组。市、乡镇街道新农合管理委员会下设管理办公室，具体负责辖区新农合工作的实施。新农合管理办公室工作经费纳入同级财政预算。办公经费按照参合人数，每人每年0.5-1元标准予以保障。第六条卫生、财政、农业、民政、人事、审计、监察、计生、物价、统计、药品监管、广电等有关部门相互配合，密切协作，各司其职，认真完成新农合工作各项任务。第三章基金筹集第七条新农合基金以市为单位统筹，以家庭为单位筹资。实行个人缴费、集体扶持、政府补助和社会救助相结合的筹资机制。第八条新农合运作以年度为周期，基金每年筹集一次。运行周期为每年的1月1日至12月31日。于每年11月份左右进行下年度筹资。第九条农民以户为单位参加新农合，自2013年起，新农合筹资标准为每人每年不低于350元，中央、省、泰安、新泰四级财政对参加新农合的农民每人每年补助不低于280元，农民个人每年缴费不低于70元，农村户籍的中小学生和学龄前儿童应随家长一起参加新农合。各乡镇街道和行政村，农民参合率要稳定在100％。第十条农民个人缴费由村民委员会负责收集后交各乡镇街道财政所汇总，并按规定对缴纳资金的农户统一开具《山东省新农合农民个人缴费专用票据》，同时建立参合人员登记簿。按照新政办发[2005]69号、新政发[2008]54号和新政发[2008]14号文件有关规定，全市农村“五保”“低保”和“优抚”对象及夫妻双方均为农业户籍，实行晚婚晚育并落实长效节育措施的“独女领证户”、“双女绝育户”的个人应缴纳部分，由市民政和计生部门负责落实补助资金。第十一条各乡镇街道必须在规定时间内将农民个人缴费（连同参合农民登记表）上缴市新农合管理办公室。市新农合管理办公室要及时将所缴资金划入市财政新农合基金专户。待乡镇街道筹资款全部上缴后，各级财政补助资金按规定及时拨付到位。第十二条各乡镇街道每年要安排专项资金扶持辖区新农合工作的开展，按规定列支新农合办公及人员经费。积极鼓励有条件的集体经济组织、企业、社会团体和个人，资助新农合工作。第四章基金管理第十三条所有新农合基金纳入市财政新农合基金专户储存，基金专户在市财政部门和市新农合管理委员会共同认定的国有商业银行设立，基金按照以收定支、收支平衡、略有节余和公开、公平、公正的原则进行管理，专款专用，严禁挤占挪用。第十四条2013年全市统一推行新农合门诊、住院总额定额付费制度。新农合管理办公室在每月拨付补偿资金时，预留5%的质量保证金，对各定点医疗机构门诊、住院实际补偿比、目录外诊疗费用、剖宫产率等质量指标未达到规定要求的从每月5%的质量保证金中按比例扣除，达到标准要求的，年底将质量保证金全额拨付给定点医疗机构。对各级定点医疗机构次均住院费用、住院人次等各项指标，实行按“月初预支、下月扣减、年度清算”的结算管理办法。每月初，市新农合管理办公室根据定点医疗机构上月实际垫付基金数额的二分之一预支医疗费用。进行月度结算时，达到标准要求的，按定点医疗机构实际垫付基金支付；超出标准要求的，对超出标准的费用进行暂扣减，留待进行年度垫付基金总量核算时一并清算。全年清算超标的，超过控制标准的5%的垫付款，按照70%拨付；超过控制标准5%-10%的垫付款，按照30%拨付；超过控制标准10%以上的垫付款，新农合基金不予支付。第十五条新农合风险基金作为专项储备资金，每年从筹集的总基金中提取。风险基金规模控制在年筹资总额的10％左右，达到规定规模后不再继续提取。当年筹集的新农合统筹基金结余不得超过15%（含提取的风险基金），累计结余不超过25%（含提取的风险基金和购买大病保险资金）。第十六条市财政和市、乡镇街道新农合管理办公室及定点医疗机构要严格执行财政部《新型农村合作医疗基金会计制度》和省财政厅、卫生厅《山东省新型农村合作医疗基金财务制度》等有关制度规定，建立健全财务账簿，统一设置总账、明细账，核算到户，记账到人，完善规章制度，加强科学管理，堵塞管理漏洞。第十七条全市统一实行住院统筹与门诊统筹相结合的运行模式。门诊统筹基金占当年基金筹资总额的比例不高于25%，住院统筹基金占当年基金筹资总额的比例不低于75%。第五章新农合证件管理第十八条市、乡镇街道新农合管理办公室应按规定及时为参合农民办理《新型农村合作医疗证》。第十九条全市实行《新型农村合作医疗证》统一编码制度，一般为16位编码。即前6位为新泰市编码370982；第7—8位为乡镇街道邮政编码后两位；第9—12位为行政村编码，不足4位数的前面用O补齐；第13一16位为参保合编码，不足4位数的前面用O补齐。第二十条《新型农村合作医疗证》由市新农合管理办公室免费统一供应，由乡镇街道新农合管理办公室负责填写，经市新农合管理办公室审核确认后，分别加盖市、乡两级新农合管理办公室证件专用章，再由乡镇街道新农合管理办公室及村民委员会负责发放到参合农民手中。第二十一条《新型农村合作医疗证》项目必须填写齐全，字迹清晰，姓名以户口簿为准，出生年月日详细、准确，合作医疗缴费记录必须由经办人和审核人盖章。第二十二条《新型农村合作医疗证》需粘贴户主及家庭成员近期1寸免冠照片，并在照片处加盖乡镇街道新农合管理办公室专用章或所在村村民委员会印章。第二十三条《新型农村合作医疗证》到期后停止使用。第六章报销补偿第二十四条市新农合管理委员会根据基金筹集情况和上级要求，按照以收定支、保障适度的原则，合理确定医药费补偿比例。第二十五条补偿标准（一）门诊医药费补偿标准二级及以上定点医疗机构除特殊病种外，门诊不予补偿。特殊病种，由个人提出申请、经二级及以上定点医疗机构确诊、市新农合管理办公室审核认定并发放特殊病种门诊就医卡后，在定点医疗机构即时结算补偿费用。1、普通门诊补偿参合农民在本市内定点村卫生室、定点社区卫生服务站、一级定点医疗机构门诊就诊，患皮肤病在市皮肤病防治所门诊就诊，参合中小学生在学校卫生室就诊，使用基本药物零差价的医疗机构，药品费用按50％比例补偿，其他费用按40%补偿；未实行基本药物零差价按40%比例补偿。中医适宜技术及中草药诊治费用按50％比例补偿。乙肝易感者接受乙肝疫苗接种费用按40%补偿。门诊补偿封顶线以家庭为单位，人均170元。高血压、糖尿病患者在本辖区乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心，门诊治疗常用的6种基本药物硝苯地平、卡托普利、复方利血平、复方罗布麻、二甲双胍、格列苯脲口服常释剂型（不含口服缓释剂型和控释剂型）按100%补偿。（不在门诊补偿封顶线内）2、慢性和重大特殊病种门诊补偿（1）普通慢性病种12种。糖尿病、高血压病、中风后遗症、脑出血（并发后遗症）、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肺心病、冠心病、癫痫、再生障碍性贫血、慢性肝炎及肝硬化，其门诊相关可补偿费用起付线为200元，每年扣除一次，起付线以下部分不予补偿，起付线以上部分按60%比例报销，每人每年最高补偿额为4000元，患两种以上门诊慢性病的每人每年最高补偿5000元，狂犬疫苗、抗狂犬免疫球蛋白（村委出证明无赔偿方）纳入门诊慢性病报销；门诊补偿须在泰安市内一级及以上定点医疗机构就诊补偿。（2）重大特殊病种。儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍和儿童苯丙酮尿症（治疗苯丙酮尿症患儿的低苯丙氨酸奶粉、四氢生物蝶呤、5-羟色胺、L-美多巴纳入报销范围）在市内专科医院门诊治疗，其门诊相关可补偿费用起付线为500元，起付线以下部分不予补偿，起付线以上部分按70％比例补偿，每人每年最高补偿20000元；恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、血液疾病中以血液制品进行常规治疗、器官移植抗排异治疗，在市内二级及以上定点医疗机构（血友病患者在省内县及县级以上定点医疗机构）发生的门诊费用,其相关可补偿费用起付线为500元，起付线以下部分不予补偿，起付线以上部分按70%比例补偿，每人每年最高补偿30000元。（二）住院医药费补偿标准1、普通住院补偿（1）乡级定点医疗机构（街道社区卫生服务中心），可补偿费用起付线为200元，实施基本药物零差价销售的医疗机构住院可补偿费用起付线以上部分基本药物按90%比例补偿，其他费用按85%比例补偿。未实施基本药物零差价销售的一级定点医疗机构住院可补偿费用起付线以上部分按70%比例补偿。（2）二级定点医疗机构住院治疗，可补偿费用起付线为500元，起付线以下部分不予补偿，起付线以上部分按70%比例补偿。（3）在泰安市内三级定点医疗机构住院治疗，可补偿费用起付线为1000元，起付线以下部分不予补偿，起付线以上部分按55%比例补偿。（4）经转诊到泰安市外山东省内二级及二级以上公立医疗机构住院治疗，可补偿费用起付线为1000元，省外二级及二级以上公立医疗机构住院治疗，可补偿费用起付线为1200元，起付线以下部分不予补偿，起付线以上部分按50%比例补偿；未经转诊到泰安市外二级及二级以上公立医疗机构住院的病人按泰安市外报销比例的60%比例补偿。（5）参合孕产妇在泰安市内有接生资质的一级及二级定点医疗机构住院分娩，平产（侧切）及剖宫产的一次性补偿800元；参合孕产妇在泰安市外二级及二级以上公立医疗机构计划内分娩的，享受市内定点医疗机构相应定额补助。产科并发症和合并症按住院补偿标准执行。报销时必须附计划生育管理部门出具的生育证明复印件，宫外孕报销时必须附结婚证复印件，产科并发症和合并症报销时必须附住院病历复印件。（6）新农合运作年度内出生（当年1月1日至12月31日）的新生儿当年所发生的医药费用，列入已参合的母亲名下享受规定比例补偿，且母子两人最高补偿限额不超过当年封顶线标准。（7）有商业医疗保险的参合农民补偿。参合农民同时参加商业医疗保险的不影响新农合补偿政策执行。（8）参合重性精神疾病、结核病、恶性肿瘤放化疗、终末期肾病、血友病及重型再生障碍性贫血一个医疗年度内患同一种疾病连续住院治疗的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。（9）外伤病人及外伤后续治疗符合报销规定者，报销时住院病历中必须如实记录受伤原因和详细经过，并附相关部门出具的无赔偿证明，按住院所在医疗机构原报销比例的50%比例补偿。（10）调整外伤补偿流程。在新泰市外定点医疗机构住院符合报销规定的外伤患者，出院后回户籍所在乡镇新农合办按相关规定补偿。2、重大疾病住院补偿儿童白血病、儿童先天性心脏病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、艾滋病机会性感染疾病、耐多药肺结核、重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、重度手足口病、病毒性脑（膜）炎、Ⅱ型糖尿病肾病、蛛网膜下腔出血、视网膜脱离、感染性败血症、急性肺栓塞、主动脉夹层、坏死性心肌炎、唇腭裂、慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死31种重大疾病住院治疗实行重大疾病定点限额审批制。按照泰安市卫生局、泰安市民政局《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的实施意见》（泰卫基妇发[2010]31号）要求，由具备资质的新农合定点医疗机构向审批定点的卫生行