新生儿和低体重新生儿麻醉指南(2014)

新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2014）中华医学会麻醉学分会王英伟左云霞李师阳连庆泉姜丽华张建敏（执笔人/负责人）目录一、与麻醉相关的病理生特点二、麻醉前准备三、麻醉方法和装置四、麻醉期间监测五、麻醉期间输液、输血六、麻醉后并发症及其处理新生儿是批产生后28天内的小儿，低体重新生儿（lowbirthweightinfantLBW）指出生1小时内体重不足2,500g的新生儿，不论是否足月或过期，包括早产儿和小于胎龄儿。随着医学技术的不断发展，新生儿和低体重新生儿接受外科治疗的机会增多，存活率日趋增加。由于其解剖、生理发育不成熟，术前合并症多，对手术麻醉的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生几率高。因此要求麻醉医师，除了要掌握麻醉的专业知识和技能外，还应掌握新生儿和低体重新生儿特殊的生理特点，麻醉处理等方面的知识，尽可能保障围手术期的安全。一、与麻醉相关的病理生理特点1、呼吸窘迫综合征新生儿和低体重新生儿呼吸功能常不稳定，容易发生呼吸暂停，主要与呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关。尤其低体重新生儿，由于肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，因而容易导致呼吸窘迫综合征，临床上表现为缺氧和高碳酸血症，可并发肺气肿、肺容量减少以及肺间质水肿。2、支气管肺发育不良新生儿和低体重新生儿由于机械损伤以及氧中毒可以导致慢性阻塞性肺疾病，可表现为持续性呼吸困难、肺局部过度膨胀或膨胀不良。3、胎粪吸入性综合征表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过15～30秒时，常有心动过缓和发绀。4、持续性肺高压肺血管反应性增高，低氧血症和酸中毒的新生儿，可出现肺血管阻力增加，肺动脉高压，进一步又会导致右向分流和发绀，上述症状右见于在心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血症等患儿。5、动脉导管未闭主动脉和肺动脉之间的动脉导管保留着左向右分流胎儿式循环，常常引起心力衰竭。6、坏死性小肠结肠炎小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、血便、窒息、酸中毒和败血症、感染中毒性休克。坏死性小肠结肠炎多见于早产儿，这些患儿生后曾有缺氧、窒息史，肠黏膜因缺血缺氧发生损伤，此时过早喂养则肠道内细菌易获得良好的繁殖条件，并通过损伤黏膜入血，产生上述一系列病理生理变化。7、胃食管返流所有新生儿都存在生理性返流，而病理性返流可以导致生存困难和呼吸异常，包括支气管痉挛或窒息、食管炎、溃疡和胃肠出血。8、黄疸主要是由于胆红素生成过多、结合障碍或排泄减少造成的。低体重新生儿出现黄疸时血清总胆红素水平常超过15mg/dl。一般在出生后24小时内出现，生理性黄疸可持续3～4周消退，如果进行性加重可导致病理性黄疸，严重者因间接胆红素过多，透过血脑屏障对中枢神经系统造成不利影响，称为“核黄疸”。9、低血糖症新生儿低血糖症一般指：足月儿出生3天内全血血糖1.67mmol/L（30mg/dl）；3天后2.2mmol/L（40mg/dl）；低体重儿出生3天内1.1mmol/L（20mg/dl）；1周后2.2mmol/L（40mg/dl）为低血糖；目前认为凡全血血糖2.2mmol/L（40mg/dl）可诊断为新生儿低血糖症。母亲孕期糖尿病史、出生时诊断为巨大儿的患儿更易形成新生儿低血糖，因为宫内的高糖环境对胎儿自身的血糖系统产生了明显抑制，生后血糖水平不能迅速恢，进而出现低血糖症。低出生体重儿生后也可出现血糖降低，表现为淡漠、肌张力低、颤抖、窒息和惊厥。10、低血钙症血清钙浓度小于1.7mmol/dl或离子钙低于0.6～0.9mmol/dl即为低血钙症，表现为易激惹、肌张力低和惊厥。11、脑室内出血与发育不成熟和贫血有关，表现为心动过缓、呼吸不规则、窒息、惊厥、四肢肌张力低。12、早产儿视网膜病新生儿，尤其低体重新生儿发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感，当长时间(30d)、高浓度吸氧(FiO240%)时易致视网膜病。这一情况在早产儿中尤为常见，麻醉过程中要格外注意，避免长时间应用浓度过高的氧气。麻醉过程中，在患儿呼吸系统允许的情况下尽可能采用氧气空气的混合气体吸入。二、麻醉前准备1、术前评估（1）通过Apgar评分和分娩史回顾，可帮助麻醉科医师发现围产期窒息史和存在的后遗症，家族史和孕妇用药史也同样重要；（2）通过体检对其进行全面、系统的评估；（3）实验室检查：常规进行血常规、血糖，特殊者可包括血气、血生化。2、禁食术前4小时禁喂养乳制品，包括母乳；术前2小时禁水。3、术前药新生儿和低体重新生儿麻醉前半小时肌注阿托品0.1mg以防止呼吸道分泌物过多及降低迷走神经的兴奋性，防止心率减慢。另外低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素K110mg。4、术前准备（1）低体重新生儿在麻醉期间易发生体温下降。术前应准备保温措施，如电热毯或照射加温、吸入经过加温湿化的麻醉气体，保持手术室的温度，所输液体和血也应该加温。手术间的温度应该维持在26℃～30℃。术中注意持续监测体温。（2）新生儿体重低，体内血容量少，术前应充分估计术中可能的出血情况，预先备血，以便术中及时补充失血。（3）术前应尽量对患儿已经存在的脱水、电解质紊乱、感染等进行纠正，尽可能调节患儿到最佳状态再行手术。三、麻醉方法和装置麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定。1、骶管麻醉骶管麻醉可以单独使用也可与全麻同时使用，操作简便且风险性小，有术后镇痛的作用等。（1）新生儿骶裂孔到胸部硬膜外腔的的途径，比成人更为平直，可以满足上腹部手术。（2）新生儿骶管阻滞可在全麻诱导后施行，可以在气管插管或不插管下进行，患儿侧卧位下进行穿刺。（3）局麻药常选用作用时间长、安全性高的布比卡因或罗哌卡因，其中利多卡因6～8mg/kg和罗哌卡因1～2mg/kg，其中利多卡因浓度，新生儿0.5～0.8%，低体重新生儿0.25～0.5%。（4）穿刺时容易误穿硬膜，应当注意。推药时先给予试验剂量1～2ml，回抽无血及脑脊液，再给剩余量。2、气管内插管麻醉绝大多数新生儿手术均应采用气管内插管全麻，吗啡有明显的呼吸抑制，较少用于新生儿麻醉，低体重新生儿更属禁忌。异氟烷、安氟烷、七氟烷等吸入麻醉药可与氯胺酮、芬太尼复合应用。（1）麻醉诱导1）吸入麻醉诱导：如患儿诱导前没有开放静脉通路，通常采用吸入诱导，七氟烷对气道无刺激、诱导平稳快速，并具有芳香味，是目前临床常用的吸入诱导药物。氧化亚氮不适合用于低体重新生儿的麻醉。一旦在麻醉诱导过程中出现循环或呼吸严重抑制，应立即降低吸入麻醉药浓度，或完全关闭吸入麻醉药，用100%氧气冲洗回路。2）静脉麻醉诱导：如患儿已具备静脉通路，可选用可控性好、对患儿影响小的药物。静脉麻醉药可选用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼或代以吸入麻醉药以增强镇痛；肌松药可选用阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵等。（2）气管插管：新生儿的喉头位置（C3～C4）较成人（C5～C6）高且前倾，不易暴露声门。插管时取中间位或颈部轻度屈曲，较易暴露声门。新生儿的会厌较长较硬，呈U形，会厌在声门上方以45°角向后突出，喉镜暴露声门时，会厌往往挡住视线，所以新生儿气管插管时用直喉镜片可以挑起会厌暴露声门。新生儿呼吸道以声门下的环状软骨平面最为狭窄，此处覆盖着假复层纤毛上皮细胞与周围组织结合疏松，损伤后易引起水肿。因此，气管插管时应注意动作轻柔。气管插管时应注意动作轻柔，导管经过声门或声门下时如感觉有阻力，不要强行插入，可尝试换用小一号气管导管。新生儿一般选用ID2.5～3.0mm号的气管导管，同时应该准备2～3根上下型号的气管导管备用。预计气管导管插入深度（门齿至气管中段），新生儿9～11cm，低体重儿为7～9cm。插管后要仔细听诊双肺呼吸音，并使用呼气末二氧化碳监测，确认气管导管在气管内，气管导管到达合适深度后，妥善固定导管，摆放好手术体位后，再次听诊双肺，确保手术中气管导管在正确位置。（3）麻醉维持：可以采用吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，低体重新生儿对吸入麻醉药的需要量比正常新生儿低，且麻醉药物过量（心血管功能不稳定）与药物不足之间的范围很窄，同时可以间断加入芬太尼和肌松药。低体重新生儿的药物半衰期比成熟儿长、药物清除率低，达到相同的麻醉深度比成熟儿需要更少的麻醉药，故要控制静脉麻醉药及吸入麻醉药的用量。另外，早产低体重儿视网膜病变发生率较高，围术期为避免视网膜出现病变，应该使用氧气-空气混合后吸入，不提倡纯氧吸入。建议术中维持SpO2在85%以上，PaO2在60～80mmHg比较合适。（4）术中通气1）无阻力半开放式回路：气管内插管接改良“T”管装置，新鲜气流量为分钟通气量的2～3倍，可保留患儿的自主呼吸，也可进行手控或辅助呼吸，新生儿肺闭合容量高，全麻下功能残气量下降，在保持自主呼吸状态下应适当给予辅助呼吸，保证不致发生缺氧和二氧化碳蓄积，这不失为一种比较安全的麻醉装置。但不足之处是吸入麻醉药的浪费和污染、患儿呼吸道水份和热量的丧失、不便于控制呼吸等。因此，常作为拔除气管内导管时从控制呼吸过渡到自主呼吸时的通气装置；2）循环式带活瓣回路：常被用作术中的通气装置，但应注意：①在保证管径足够大的前提下，主张选择无套囊的气管导管，一般少有漏气；②一般选择限压定时通气模式，调整通气压力、呼吸频率和氧浓度，严密监测呼气末二氧化碳分压，使其维持在35～40mmHg，可以避免单位时间内气道压过高引起肺损伤(肺气压伤)，同时也可避免容量控制模式时因机器的压缩容积过大而使有效通气量不足。实时的血气监测更为重要。（5）麻醉后处理：术后第1个24小时内进行监测是必需的，因为有窒息的危险，这些危险是由于高危婴儿的身体状况引起的。术后保留气管内导管送新生儿监护室并进行呼吸机支持治疗，较为安全。为预防喉头水肿，可考虑在拔除气管内导管前静注地塞米松0.5～1.0mg/kg。当患儿完全清醒并且呼吸的频率和深度均比较充分时，才予以拔管。四、麻醉期间监测围手术期常规监测应包括心肺听诊、血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度、体温、血糖、和尿量。重症患儿要监测中心静脉压和连续有创动脉血压等。连续有创动脉血压的监测避免了因患儿小、外周动脉搏动弱、袖带宽度不适合等因素引起的无创血压测定不准确甚或测不出的情况，能及时准确判定麻醉深度及循环容量以便及时调整用药，结合血气分析及时调整呼吸机参数，维持水、电解质、酸碱平衡，确保内环境的稳定。五、麻醉期间输液、输血新生儿和低体重新生儿易发生体液缺失和体液过荷，术前应尽量对电解质紊乱给予纠正，术中合理补充丢失液量及生理维持量。低体重新生儿输液要控制，术中多采用去钾维持液维持晶体渗透压，控制速度在10～20ml/（kg·h）。根据HR、MAP和尿量[不低于1ml/（kg·h）]等情况，用输液泵调节输液速度。因新生儿糖原储备少，禁食与应激状态下的小儿易发生低血糖症。若术前已存在低血糖症，可考虑先静脉输注葡萄糖200mg/kg后调整输液速度6～8ml/（kg﹒min）和含糖浓度（2.5%～5%）。术中输液可加入2.5%葡萄糖溶液，按4～15ml/（kg﹒min）的速度静滴，采用输液泵调节滴速。高血糖症，即血糖高于6.9～7.8mmol/l(125～14Omg/dl)，是代谢障碍的另一重要问题。血糖增高而导致的高渗状态可诱发脑室出血或因渗透性利尿而导致脱水和低钠血症。因此建议手术中应常规监测血糖。扩溶或补充丢失的液体时必须给予不含葡萄糖的溶液。维持液体平衡需要含糖溶液，可以使用输液泵以避免大量葡萄糖输入。根据患儿需要，通过监测血糖水平来给予葡萄糖是可行的。当血糖＞150mg/dl时，应立即减慢葡萄糖液输注速度至4～8mg/（kg·min），避免静脉推注任何含葡萄糖的溶液。当减慢输液速度仍不能使血糖维持在较低安全水平时（如血糖250～300mg/dl）可以静脉给予胰岛素0.05～0.2U/（kg·h），使血糖降至正常水平，并密切监测血糖水平。新生儿对乳酸盐的代谢能力差，酸中毒时宜用碳酸氢钠液进行纠正。在术中进行纠酸补液时，其用量按mmol=[24-HCO3-实测]×体重（kg）×0.3