新生儿感染诊疗

新生儿感染重庆市第五人民医院韩德宣新生儿感染发生率高，国外统计宫内感染率为2％，产时及产后感染达10％，而新生儿尸检有炎性变者占25％。新生儿感染性疾病起病急骤，症状不典型，死亡率高。新生儿感染性疾病中以感染性肺炎、新生儿败血症、新生儿肠炎及皮肤化脓性感染为主。病原菌一．致病病原菌二．条件致病菌（机会感染）一、致病病原菌1.细菌：国内仍以葡萄球菌最常见，其次为大肠杆菌等革兰阴性杆菌。国外以B组链球菌（GBS）多见，其它如沙门氏菌、厌氧菌、淋病球菌、螺旋体（梅毒）。2.病毒：TORCH病毒、乙肝病毒、呼吸道柯萨基病毒、肠道ECHO病毒、轮状病毒等。3.衣原体、支原体、念珠菌。二、条件致病菌环境中的腐生菌一般不致病，在新生儿抵抗力低下、早产儿使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂时可致病。引起机合感染以表皮葡萄球菌最多，其次有枯草杆菌、不动杆菌、构檬酸杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌、脆弱类杆菌、梭状芽抱杆菌。脑膜炎败血性黄杆菌均可致新生儿败血症或脑膜炎。感染途径一．产前感染二．产时感染三．产后感染一、产前感染病原以病毒感染为主，主要是TORCH病毒、细菌感染较少。感染方式是1.经胎盘血行感染；2.上行感染如早破水致产道细茵逆行感染；3.直接感染如羊水穿刺、宫内输血等。产前感染可导致死胎、流产、小样儿、先天畸形，临床感染及亚临床感染。二、产时感染病原体以病毒为主，如单纯疱疹病毒（Ⅱ型）、乙肝病毒、巨细胞包涵体病毒等，其次为大肠杆菌、厌氧菌、衣原体、支原体、念珠菌等。感染方式以上行感染如胎膜早破、产程延长在胎儿通过产道时吸入、咽下，接触病原体引起感染或因助产消毒不严、不洁产导致感染。产时感染常引起全身严重感染或亚临床感染。三、产后感染产后感染的病原体以感染方式不同而异，常见的为金黄色葡萄球菌，其次为大肠杆菌，其它有沙门氏菌、克雷伯氏菌、变形杆菌、呼吸道及肠道病毒。感染方式：（1）主要是来自接触新生儿的人员，在医院是医生、护士，主要是通过接触新生儿人员的手，其次为呼吸道及消化道传染。（2）各种医疗器具（复苏器、吸引导管、气管插管、雾化器、吸引器、暖箱内的水箱）。（3）院外感染，主要是民间不良习惯如挑马牙、淘米水洗日腔、挤乳房及脐部不洁护理等。产后感染易导致肺炎、肠炎及败血症等严重疾病。易感染的机理一．非特异免疫功能低下二．特异性体液免疫功能不足三．特异性细胞免疫功能低下一、非特异免疫功能低下1.皮肤粘膜屏障功能差：皮肤角质层薄，完整性易被破坏，皮肤含水量高，PH值高，有利于细菌侵入及繁殖，粘膜娇嫩，呼吸道粘膜的纤毛运动、消化道的腺体分泌差，胃酸低，胆酸少杀菌力弱，肠粘膜通透性高，有利于细菌、毒素侵入血液循环；2.血脑屏障功能不健全；3.淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的过滤作用，不能将病原体局限于淋巴结；4.总补体C1q、C3、C4的平均水平低50％，调理素低，促进吞噬能力不足；5.溶菌酶含量低；6.产生γ干扰素（1FNγ），白介素6（IL6）、肿瘤细胞坏死因子α（TNF-α）等细胞因子的能力低；7.中性粒细胞储备量少，不能及时产生，变形能力差，粘附异物及趋化移动能力不足。单核-巨嗜系统吞噬及趋化能力不足。二、特异性体液免疫功能不足1.母体内IgG可通过胎盘进入胎儿，其含量与胎龄成正比，胎龄愈小，IgG水平愈低；IgG抗病毒抗体（麻疹）、抗毒素（白喉）及沙门氏菌鞭毛抗体等于或高于母体水平。百日咳、流感抗菌抗体低于母体水平。大肠杆菌、志贺、沙门氏菌等菌体抗体缺如；2.IgM缺乏：出生时IgM0.2g／l，易发生革兰阴性杆茵如大肠杆菌感染；3.IgA不能通过胎盘，生后不能测出。分泌型IgA由呼吸及消化道粘膜的浆细胞产生，能阻止细菌粘附于粘膜表面，新生儿相对缺乏，细菌易侵入血液；三、特异性细胞免疫功能低下T细胞及自然杀伤细胞对外来抗原的免疫应答能力差，直接吞噬及杀伤病原菌的能力明显低下。临床表现新生儿感染的临床表现常不典型1.一般表现为反应低下、嗜睡、少哭、少动、体温不升、体重不增2.常易出现病理性黄疸3.皮肤感染，可见蜂窝组织炎、脓肿、淤点、红斑等4.胃肠道感染可出现厌食、呕吐、腹泻、腹胀5.呼吸道感染常喂养困难、咳嗽、呛奶、气急、青紫、呼吸不规则及暂停6.颅内感染出现嗜睡、呕吐、前囱膨隆、惊厥等7.可出现感染中毒性休克及DIC表现，如脉弱、肢冷、血压低、淤斑，穿刺部位出、流血不止。胃肠道出血及肺出血表现1.脐炎2.肺炎3.败血症4.破伤风常见新生儿感染性疾病1.脐炎指脐带及相关组织的感染。脐带残端在生后一天后就逐渐有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌及链球菌等生长，但并不表示感染。脐炎必须具备脐轮红肿、局部皮肤发热、触之有痛苦感、脐窝出现较多脓性渗出物、甚可有臭味。作脐窝渗液细茵培养阳性，方可诊断脐炎。脐炎时细菌经脐部侵入血液循环，可引起败血症。脐炎的治疗需有效抗生素静脉输注、局部清洁并应用抗生素处理覆盖。有脓肿形成，则需切开引流。2.感染性肺炎新生儿感染性肺炎可分为产前、产时及产后感染性肺炎。病原学上，产前、产时感染多为TORCH病毒、大肠杆菌、克雷伯菌、B族溶血性链球菌，经母血循环或羊膜早破致逆行感染。产后感染性肺炎，可经呼吸道途径进入及吸痰、雾化、气管插管、病房内交叉感染所致。病原体以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为主，病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒多见，其次为霉菌（白色念珠菌）、支原体等。新生儿感染性肺炎，起病时可有或无上呼吸道感染症状。患儿常表现呼吸增快、呻吟、发钳、鼻扇、口吐白沫、拒奶、呛奶、吸气性三凹征、发热或低体温。少有咳嗽，如出现咳嗽必定是肺炎。肺部哈音早期不明显，严重时在脊柱旁可闻及细湿啰音。X线检查常见肺气肿，纹理增多及间质性肺炎改变。金黄色葡萄球菌肺炎可合并脓胸、脓气胸。病原学检查，可作鼻咽部分泌物、抽取胃液作细菌培养。免疫荧光抗体和血清抗体(IgM、IgG）测定及病毒分离。2.感染性肺炎感染性肺炎的治疗重点是加强呼吸道管理、供氧、应用有效抗生素为主。并进行纠正低体温、改善循环状态、纠正水、电解质平衡紊乱等对症治疗。供给充分营养及热卡，保证营养需要。输注血浆、白蛋白，必要时用静脉丙球输入，以增加免疫力。2.感染性肺炎3.新生儿败血症是指病原菌侵入新生儿血液循环，并生长繁殖产生毒素，造成全身各系统严重病变的疾病。常见病原菌以细菌和霉菌为主，我国以葡萄球菌多见，其次为大肠杆菌等G-杆菌。近年来，由于NICU的建立，静脉、气管插管技术的开展，广谱抗生素的普遍应用，条件致病菌（机会感染）、厌氧菌及耐药性菌株感染有增加趋势，空肠弯曲菌、幽门螺杆菌亦成了新生儿败血症的新的致病菌。新生儿败血症的感染途径分为产前、产时及产后感染。新生儿败血症又常并发化脓性脑膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎及深部脓肿等。新生儿败血症时，白细胞总数增高到20X109／l或低于5X109／l以下，中性粒细胞分类计数增高，有辅助诊断价值。如中性粒细胞中出现中毒颗粒更有诊断意义。尿培养、血培养、脑脊液培养阳性者肯定有诊断价值。3.新生儿败血症新生儿败血症早期症状不典型，在感染的一般表现如少吃、少哭、少动、体重不增、体温不升及出现病理性黄泣的基础上，如出现皮肤有蜂窝组织炎、脓肿、淤点、出血倾向、呕血、便血及肺出血；胃肠功能紊乱；呼吸窘迫及感染性休克、DIC表现时，应高度警惕败血症的发生。3.新生儿败血症4.新生儿破伤风是由破伤风杆菌侵入脐部而引起的一种急性感染性疾病。以全身肌肉强直性痉挛、牙关紧闭为特征。一般在生后4天～7天发病，俗称“四七风”、“锁口风”。随着新法接生的广泛推广，发病率已明显减低，但仍未消灭。破伤风杆菌广泛存在土壤、尘埃及粪便中，用被破伤风杆菌污染的剪刀、纱线、纱布作断脐处理即导致感染。破伤风杆菌产生的痉挛毒素沿神经干及淋巴液等传至脊髓及脑干，与中枢神经系统中神经节脑苷脂结合，引起全身肌肉强直性收缩。潜伏期3天~14天，多数为4天~8天。潜伏期愈短，病情愈重，死亡率愈高。痉挛期症状为牙关紧闭、苦笑面容、上肢屈曲、下肢强直伸直呈角弓反张状、肌肉持续收缩伴强直性痉挛发作，神智清楚，喉肌痉挛可引起青紫窒息。括约肌痉挛可引起便秘及尿潴留。体温因肌肉痉挛而升高，可并发肺炎及败血症。经合理治疗，度过痉挛期1周～4周后逐渐恢复，完全恢复约需2个月～3个月。根据不严接生史，生后3天～14天发病，有典型的牙关紧闭、苦笑面容，即可诊断。4.新生儿破伤风破伤风治疗原则：1.保持安静，避免不必要刺激、护理、治疗集中进行，尽量静脉用药；2.喂养避免吸入及窒息；4.新生儿破伤风3.止惊①安定0.3~0.5mg/kg.次，缓慢静脉注入。每4~6小时一次；②苯巴比妥钠15~20mg／kg.首剂，缓慢静注，维持量5mg／kg.d，均分4～8小时一次，肌注或静注；③10％水合氯醛0.5mg／kg.次，胃管或肛门注入作为发作时临时用药；④氯丙嗪1~2mg／kg.次，静滴，每4~8小时一次，现己少用。临床常首选安定单独应用或与苯巴比妥钠交替使用。止惊剂的使用以无刺激时不发生痉挛，刺激时仅肌张力增高为度，痉挛减轻后延长用药间隔时间及减量，逐渐停用。4.新生儿破伤风4.青霉素20万u/kg.d或用头孢菌素7天~10天，可杀灭破伤风杆菌；5.抗毒素：可中和游离毒素，破伤风抗毒素（TAT）1～2万u静脉点滴及肌注，用前需作皮试。亦可用破伤风免疫球蛋白（TIG）500~3000u肌注。TIG较TAT半衰期长，不会发生血清病等过敏反应，不必作过敏试验。6.脐部用3％的过氧化氢或1/4000高锰酸钾清洗，涂抹碘酒再脱碘，并在脐周注射TAT3000u。4.新生儿破伤风诊断要点新生儿感染的临床表现常不典型，应认真观察、仔细分析临床表现，结合病史及实验室检查来确诊一．病史：有否早产、低体重、胎膜早破、母分娩期发热等；二．临床表现三．实验室检查1、白细胞计数及分类；2、血培养、尿培养；3、皮肤表面、脐部渗出液培养；咽拭子、外耳道分泌物培养；4、脑脊液检查及培养；5、病原菌抗原测定及分子生物学检查（PCR）等四．X线检查诊断要点治疗要点一．支持治疗二．抗生素治疗三．抗休克及DIC治疗一、支持治疗1.置中性温度环境保暖；2.给氧；3.纠正酸中毒及电解质紊乱；4.保证液体及热卡的供给；5.输血或血浆；6.静注免疫球蛋白（IVIG）二、抗生素治疗根据临床及病原学资料选用抗生素，使用原则是选用杀菌性抗生素，两种以上联合应用，剂量要足，且应静脉给药。抗生素的选择，在病原不明者一般选用新型青霉素与氨苄青霉素合用，疗程7天～10天。病原菌己明确者按药物敏感试验结果选择。对出生三日内发病疑为革兰阴性菌严重感染者，可用氨苄青霉素与第三代头孢菌素如头孢噻污（100mg／kg.d，分二次静脉滴注）或头孢三嗪50~100mg／kg.d，一次静脉滴注，联合使用）。革兰阳性菌感染或出生三日后发病者用耐酶的半合成青霉素，第一代头孢菌素、万古霉素、红霉素、林可霉素等；绿脓杆菌感染首选头孢他定（100mg/kg.d，分二次静脉滴注）；厌氧菌首选甲硝唑30mg/kg.d分2次静脉滴注。24小时~48小时后改为15mg／kg.d，分2次静脉滴注；泰能（Tienem）系伊米配能／西司他丁钠盐为新型β内酰胺类抗生素，对绝大多数革兰阳性、阴性需氧和厌氧菌有强大杀菌作用。可用于院内严重感染病儿，剂量：≤36周患儿40mg/kg.d，＞36周患儿40～60mg／kg.d，分2次静脉滴注。二、抗生素治疗三、抗休克及DIC治疗预防1.保持医护人员个人卫生，接触新生儿前必须清洁双手；2.保护新生儿皮肤、粘膜的完整性，避免损伤。保持清洁，防止感染发生。临产时防止胎膜早破、产程延长等异常情况发生。大力推广新法接生；3.各种侵入性诊治手段如穿刺、采血、插管、吸引，必须严格无菌操作。产时检查及助产均应消毒严格，正确处理脐带、各种复苏器，且必须严格消毒及正确使用；4.注意保暖及各种诊疗用具的消毒，暖箱每日常规内外消毒，使用完后终未消毒；5.新生儿病室的定期消毒，包括空气、地板、门窗、床单位、污物桶、