新生儿科q前五种病诊疗规范

新生儿科新生儿肺炎【诊断】1、临床表现早发肺炎常在出生后立即或3～5天内出现症状，而1周后发生者多为晚发肺炎。表现为体温不稳定，拒奶、嗜睡，以后出现口吐白沫、呼吸急促、呼吸暂停、程度不同的呼吸窘迫和发绀，重者可有心动过速、末梢灌注不良、呼吸性和代谢性酸中毒，甚至肺动脉高压等。较大的新生儿可有咳嗽，呛奶，社区获得性肺炎往往开始于上呼吸道感染，起病缓慢。而院内获得性肺炎则表现为在原发病基础上全身情况的恶化，如对氧和呼吸机的需要增加。肺部罗音可有可无。2、判断感染病原菌病原学检查胃液细菌学检查可提示有无感染的机会，尤其是B组溶血性链球菌和大肠杆菌阳性时。生后8小时内气管分泌物的涂片和细菌培养则有助于早发肺炎的病原学诊断，对疑肺炎的患儿应做血培养，当血培养阳性时应做脑脊液检查。如疑为病毒、支原体等肺炎则选择相应的病原学检查。3、胸部X线检查明确感染部位：临床疑诊肺炎时，需要摄胸片。一般表现为肺液中点片状浸润影或肺纹理增粗模糊。宫内感染的肺炎尤其是B组溶血性链球菌肺炎往往表现为两肺均匀一致的透过度减低、支气管充气征，与RDS不易鉴别。有的早发肺炎出生后第一天肺部X线检查可正常，而后来逐渐出现浸润影，这种常常是在分娩中感染的表现。细菌性肺炎以支原体肺炎为主，病毒性肺炎则往往是间质性肺炎。【治疗方案】1、支持治疗注意保暖，营养支持，维持水电解质和酸碱平衡，监测生命体征等。2、呼吸管理注意体位，及时排痰，药物雾化吸入，保持呼吸道通畅。有轻度发绀、呼吸急促者给予面罩吸氧，可根据低氧血症程度不同选用CPAP或机械通气辅助呼吸。3、病原学治疗针对不同病原体选择有效抗病原药物，未确定病原前，可经验性用药，如果要用抗生素，必须做病原学检查及感染的相关炎症指标检查，如血常规、CRP，超敏CRP，前降钙素，I/T。治疗疗程7天左右。4、物理治疗如体位引流，定时翻身叩背等。有利于促进分泌物排出，减少肺不张。（本诊规范的制定是以邵肖梅、叶鸿瑁，丘小汕主编《实用新生儿学》，第四版，结合本科室实际情况制定。）新生儿呼吸窘迫综合征【诊断标准】（一）具有发病的高危因素：母孕期患有糖尿病、胆汁淤积、宫内感染、早产、胎膜早破超过24小时、宫内窘迫、剖宫产、产时窒息等。（二）具有NRDS临床表现：症状：生后6小时内发生进行性加重的呼吸急促(60/分)。体征：(1)、发绀、鼻扇、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟；(2)、严重时呼吸浅快，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛；(3)、听诊可闻及双肺呼吸音减低。（三）具有典型的胸部X线检查特征：胸片特征性改变是判断NRDS严重程度的重要指标之一，但不是早期诊断的必须条件之一。NRDS胸片特征性改变包括：Ⅰ级：双肺透光度降低，呈毛玻璃样改变。Ⅱ级：双肺透光度降低，见明显支气管充气征，心影及肋膈角清楚。Ⅲ级：双肺透光度明显降低，见明显支气管充气征，心影及肋膈角模糊。Ⅳ级：全肺透光度严重降低，呈“白肺”样改变。(四)辅助检查1、如果可能，应在生后1小时内抽取胃液做泡沫震荡实验。2、在使用肺表面活性物质(PS)治疗前及治疗后检测血气分析3、尽快完成胸片检查，在使用PS后6-12小时进行复查，必要时增加复查次数。4、严重病例应当完善心脏彩超检查，以明确有无肺动脉高压及动脉导管未闭。5、积极完善血糖、乳酸、电解质、肝肾功等检测，了解患儿机体内环境状态。【治疗】（一）PS的应用1、胎龄28周的早产儿都应接受表面活性物质预防性治疗(生后15min内)。2、如果新生儿在产房内需接受气管插管，或母亲未接受产前皮质激素治疗，则对胎龄28周～30周的新生儿应预防性使用表面活性物质，对已患RDS或RDS高危的新生儿应尽早给予PS，以降低死亡率及肺气漏。3、在有RDS进展的证据时，如持续需氧、需要机械通气或CPAP6cmH2O需氧浓度50%，应给与第二或第三剂表面活性物质。4、对需从CPAP改为机械通气治疗的RDS患儿，应给与第二剂PS。5、在有可能的条件下，给药后立即(或早期)拔除气管插管改为CPAP，能缩短机械通气时间，从而有利于患儿稳定。（二）机械通气1、机械通气策略(1)、呼吸衰竭的NRDS患儿应使用机械通气提高存活率。(2)、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免。(3)、应经常调整呼吸机参数。从而获得最佳肺容量。(4)、应尽可能缩短机械通气使用时间，减少肺损伤。(5)、优先考虑使用CPAP或NIPPV，避免或减少气管插管和机械通气时间。(6)、采用同步和潮气量控制的常频通气模式，及积极的撤机方案能缩短机械通气时间。(7)、撤机后可以接受pH7.22的中等程度的高碳酸血症。2、CPAP的应用(1)、对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄30周不是必须使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估。(2)、PEEP至少要保证在5cmH2O的压力。(3)、为了减少机械通气的使用，对RDS患儿应早期使用CPAP和PS。（三）败血症的防治1、RDS患儿应常规使用抗生素，直到排除败血症。2、治疗过程中需要考虑到真菌感染可能性。（四）支持疗法为使RDS患儿达到最好的治疗效果，适合的支持疗法是必要的，包括维持正常体温、合理的液体疗法、良好的营养支持、治疗动脉导管开放及稳定循环功能维持合适的血压和组织灌注。1、体温控制:体温维持在36.5—37.2℃2、液体和营养治疗①、置于湿化暖箱中的大多数患儿，静脉补液量从70一80ml／(kg·d)开始。②、早产儿液体和电解质疗法应个体化处理，生后5d允许体重每天下降2．5％～4％(总共15％)。③、生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要小心监测液体平衡和电解质水平。④、生后第1天即可使用全静脉营养。⑤、生后第1天，如果无特殊情况即可开始微量肠道喂养。3、组织灌注的维持:定期监测血压，维持正常的组织灌注，必要时町使用血管活性药物。4、PDA的治疗:如果有指征(出现PDA早期表现如低血压,特别是舒张压降低,和脉压差增大)，可使用药物关闭动脉导管。（本诊疗规范的制定是以邵肖梅、叶鸿瑁，丘小汕主编《实用新生儿学》，第四版，2010年，“欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南一2010版”为依据，结合本科室实际情况制定。）新生儿复苏【复苏准备】1.每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。2.复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1人。3.多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。4.复苏小组每个成员都需有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。5.新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。【复苏的基本程序】此程序贯穿复苏的整个过程。评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。新生儿复苏流程图出生是，与母亲在一起否A否30秒否60秒B否是否是．足月吗？．羊水清吗？．有呼吸或哭声吗？．肌张力好吗？常规护理．保持体温．清理气道（必要时）．擦干．评估.保持体温，摆正体位，清洁气道.擦干全身，给予刺激心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？呼吸困难或持续紫绀？正压通气氧饱和度监测复苏后护理心率100次/分？心率60次/分？清理气道氧饱和度监测常压给氧或CPAP矫正通气步骤矫正通气步骤如胸廓起伏不好给气管插管氧饱和度监测C否是羊水胎粪污染时的处理：是否是否有活力的定义为：规制呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率100次/分，以上三项中有1项不好者为无活力。生后导管前氧饱和度标准1min60%--65%2min65%--70%3min70%--75%4min75%--80%5min80%--85%6min85%--90%正压通气1.指征：（1）呼吸暂停或喘息样呼吸；（2）心率100次/min；2.气囊面罩正压通气：（1）通气压力需要20～25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少数病情严重的初生儿起初可用2-3次30～40cmH2O，以后维持在20cmH2O；羊水中有胎粪？新生儿有活力？*吸引气管内胎粪继续进行初步复苏的其他部分：．清理口鼻腔分泌物．擦干全身，给予刺激，重新摆正体位考虑气管插管，胸外心脏按压，与正压通气配合心率60次/分？给予肾上腺素考虑低血容量气胸（2）频率40～60次/min（胸外按压时为30次/min）；（3）有效的正压通气应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音、心率及氧饱和度来评价；（4）如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气，面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌；（5）经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继续用气囊面罩或气管导管施行正压通气，如心率60次/min，气管插管正压通气并开始胸外按压；（6）持续气囊面罩正压通气（2min）可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。气管插管指征：（1）需要气管内吸引清除胎粪时；（2）气囊面罩正压通气无效或要延长时；（3）胸外按压时（4）经气管注入药物时；（5）特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。准备：进行气管插管必需的器械和用品应存放一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、不透射线和有cm刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。气管导管型号和插入深度的选择见表：体重（g）导管内径（mm）唇-端距离（cm）*≤10002.56-7~20003.07-8~30003.58-930004.09-10注：*为上唇至气管导管端的距离判断导管管端位于气管中点的常用方法：（1）声带线法（导管声带线与声带水平吻合）；（2）胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点；（3）体重法：体重1、2、3kg者，唇-端距离分别为6-7、7-8、8-9cm。头位改变会影响插入深度。确定导管的位置正确方法：（1）胸廓起伏对称；（2）听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；（3）无胃部扩张；（4）呼气时导管内有雾气；（5）心率、肤色和新生儿反应好转。（6）有条件可使用呼出CO2检测器，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。胸外按压1.指征：充分正压通气30s后心率60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。2.方法：应在新生儿两乳头连线中点的下方即胸骨体下1/3进行按压：按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。3.胸外按压和正压人工呼吸需默契配合：需要胸外心脏按压时，应气管插管进行正压通气。胸外按压和正压通气的比例应为3:1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约1/2s-2s内3次胸外按压1次正压呼吸。30s后重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。药物在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。1.肾上腺素：（1）指征：心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后，心率持续60次/min。（2）剂量：静脉注射：0.1～0.3ml/kg的1:10000溶液，气管注入：0.5～1ml/kg的1:10000溶液，必要时3～5min重复1次。（3）用药方法：首选脐静脉导管（或脐静脉）注入，有条件的医院可经脐静脉导管给药。如在进行脐静脉插管过程尚未完成时，可首先气管内注入1:10000肾上腺素0.5～1ml/kg一次，若需要重复给药应选择静脉途径；无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。2.扩容剂（1）指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应要考虑扩充血容量。（2）扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。大量失血则