新生儿缺氧缺血性脑病的护理72例

1新生儿缺氧缺血性脑病的护理72例固始县人民医院（465200）张少莲摘要目的：探讨新生儿缺氧缺血性脑病的护理方法。方法：对新生儿缺氧缺血性脑病72例进行规范化整体护理，并观察护理效果。结果：72例新生儿缺氧缺血性脑病患儿全部恢复正常，护理效果满意。结论：应规范新生儿缺氧缺血脑病的整体护理。关键词：新生儿缺氧缺血性脑病护理新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是围产期新生儿因缺氧缺血引起的脑部病变，主要由宫内窘迫，新生儿窒息缺氧引起的，是围产期足月儿脑损伤死亡和伤残的最常见原因，轻症预后好，严重者在新生儿早期死亡或造成不可逆的脑损害，如智能低下、脑性瘫痪和癫痫等。因此有关HIE实验、临床研究及诊断与治疗护理规范仍是当前新生儿界关注的热点。值得重视的是应该强调预防，重视预防宫内窒息，规范、合理的窒息复苏使HIE发生率下降[1]。规范治疗及护理方法，提高了HIE的存活率，降低了伤残率。我科自2006年12月～2007年5月收治HIE患儿72例，现将其治疗护理体会介绍如下：1、临床资料1.1一般资料：本组72例均符合HIE的诊断标准。其中因窒息引起50例，其它原因引起22例，男57例，女15例，均为足月儿；平均年龄40h,30min～7d，合并硬肿症6例，颅内出血5例，Apgar评分：0~3分11例；4~7分21例；8~10分40例。本组72例病例根据1996年10月杭州会议制定的《HIE诊断及临床分度》标准分为：轻度44例，中度17例，重度11例。1.2临床表现及转归：本组72例患儿均有不回程度的神经系统异常表2现，其中表现为过度兴奋的48例，嗜睡迟钝19例，惊厥21例，昏迷4例。入院后均给予三维持、三对症处理及脑细胞代谢激活剂的应用，在常规治疗基础上及时给予高压氧治疗，同时给予新生儿缺氧缺血性脑病的规范化整体护理，护理效果满意。2、临床治疗2.1新生儿窒息的处理。及时处理新生儿窒息是预防HIE的关键，应由产科和儿科新生儿组共同处理。在分娩前做好抢救准备工作，分娩后立即吸尽口、鼻、咽部黏液和异物，马上做Apgar评分，如4分或呼吸时有分泌物堵塞气道者，行气管插管吸出分泌物，仍无呼吸者，加压给氧，30次／min，待患儿呼吸平稳、皮肤转红后拔出插管，用鼻导管给氧。无条件者用人工托背或口对口人工呼吸，使患儿尽快建立自主呼吸，改善缺氧状况。2.2HIE常规治疗。治疗窒息缺氧所致多器官功能损害，保证机体内环境稳定；积极控制各种神经症状，治疗重点是早期(出生后24h内)足疗程(中度l0～14d、重度20～28d)，3项支持疗法和3项对症处理，并注重阶段性治疗。2.2.13项支持疗法[1]。(1)维持良好的通气换气功能，使血气PH值保持在正常范围。窒息复苏后低流量吸氧6～8h，待呼吸平稳后，不吸氧时不发绀，可停止氧疗。及时纠正代谢性酸中毒，5％的碳酸氢钠轻中度HIE为3ml／kg体重，重度为5ml／kg体重，(2)维持心率和血压在正常范围，使周身各器官有良好的灌注，心音低钝，心率120次／min或皮色苍白、肢端发凉者用多巴胺2.5～5.0ug／(kg体重·min)静滴或多巴酚丁胺2.5～l0ug／kg体重静滴，使收缩压维持在6.65Kpa以上。(3)维持血糖在正常高值(5.0mmol／L)，以保证神经细胞代谢所需。如无明显颅内压增高、呕吐和频繁惊厥者，及早经口或鼻饲喂糖水或奶，补充葡萄糖10～20g／(kg体重.d)，3滴速为6～8mg／(kg.体重·min)。2.2.2三项对症处理[1]。(1)控制惊厥。HIE惊厥常在12h内发生，首选鲁米那负荷量20mg／kg体重静脉缓慢滴入，12h后给维持量5mg／(kg体重·d)肌注。用后惊厥不止者，可加水合氯醛50mg／kg体重肛门注入或安定0.3～0.5mg／kg体重静脉滴注，有兴奋激惹患儿虽未发生惊厥也可早期应用鲁米那10～20mg／kg体重。(2)降低颅内压。如第1天内出现前囟张力增加，可静注速尿lmg／kg体重，6h前囟仍紧张或膨隆，可用甘露醇0.25～0.5g／kg体重静注，4～6h后重复使用，在2～3d内使颅内压明显下降后可停药。(3)消除脑干症状。重度HIE应及早用纳洛酮，剂量为0.05～0.10mg／kg体重静脉注射，随后改为0.03～0.05mg／(kg体重·h)，持续4～6h，连用2～3d。2.2.3脑细胞代谢激活剂的应用[1]。出生后24h可用胞二磷胆碱125mg／d或脑活素5ml／d加入10％葡萄糖50ml静滴，l0d为1个疗程。2.3高压氧(HBO)治疗新生儿窒息复苏一旦成功，在常规治疗基础上及时给予HBO治疗，迅速纠正缺氧，有助于预防脑细胞功能损害，有效地防止新生儿窒息进一步发展为HIE。首先，给患儿换上全棉衣服、被子、尿布，使患儿右侧位睡于托盘上送入舱内，关好舱门，打开进气与出气阀门，流量设在8～10L/min，洗舱5min后关上排氧阀门。全舱供氧约10min至所需压力(新生儿为0.03mpa，婴幼儿为0.04～0.05mpa)，稳压治疗15min后换气5min，使舱内氧浓度达80%以上，再稳压治疗l5min后开始排气约10min，待舱内压力降至零时托出患儿。全程约1h，1次／d，7～10d为1个疗程。对轻度HIE患儿治疗1～2个疗程，中度2～3个疗程，重度3～4个疗程，每个疗程配合使用脑活素治疗即可痊愈。3.护理43.1主要护理问题：①有惊厥的危险：与生后缺氧有关；②体温改变的危险：与体温调节功能不完善有关；③有感染的危险：与免疫功能不成熟有关；④意识形态改变：与生后窒息情况有关；⑤潜在的并发症与缺氧损害程度有关；⑥潜在的并发症：脑瘫。3.2护理措施3.2.1一般护理3.2.1.1适宜的环境病室清洁、整齐、阳光充足，空气清新。保持环境的中性温度(又称适中温度)是维持已带体温的重要条件。中性温度是指在这种温度下新生儿能维持正常体温，而能量消耗最少。新生儿室温22～24℃；湿度55％～65％。3.2.1.2保持呼吸道通畅新生儿出生后，应迅速清除口鼻分泌物，防止吸入性肺炎。经常检查清理鼻孔，保持呼吸道通畅，保持新生儿舒适的体位，避免随意将物品放在新生儿口、鼻腔附近或按压其胸部，切忌不可用棉被将新生儿头、脸全部盖住。3.2.1.3维持体温稳定新生儿体温易受环境影响，需采用适当的保暖措施，如头戴帽、母亲胸前怀抱、热水袋、婴儿培育箱等，使新生儿身体处于耗氧量少，蒸发热量少，新陈代谢最低的适宜环境中。每4小时测体温1次。用热水袋保暖时避免直接接触患儿身体，防止烫伤。3.2.1.4预防交叉感染建立消毒隔离制度，工作人员入室时应更换衣、鞋，接触新生儿前后均应洗手，避免交叉感染。每日用紫外线循环消毒机进行空气消毒1次，每次1小时，每月做空气培养1次，并定期对病房进行消毒处理，地面及床头桌、椅用含氯消毒液擦洗1次／d，新生儿的用物要单独使用。3.2.1.5皮肤护理脐部经无菌结扎后，每日检查。脐部涂75％酒精，保持局部干燥，若有脓性分泌物，先用3％过氧化氢清洗，然后涂2％碘酊，5每日洗澡1次，注意头颈、腋窝、手掌及其他皮肤皱褶处的清洗，尤其应注意臀部护理，可在皮肤皱褶处及臀部涂上紫草油膏，并应勤换尿布，避免红臀的发生。3.2.1.6喂养轻度HIE患儿生后30分钟左右可抱至母亲处给予吸吮乳头，鼓励按需哺乳，母亲无法哺乳时，首先试喂5％～10％葡萄糖水10m1，吸吮及吞咽功能良好者，可给配方奶，每3小时1次，乳量根据婴儿耐受和所需热量计算，遵循从小量渐增的原则。窒息较长的重度HIE患儿酌情延缓开奶时间，有昏迷的患儿应暂禁食。3.2.2特殊护理3.2.2.1严密观察病情及护理。新生儿在产科一旦窒息被纠正后，立即转入儿科进行治疗。因随时有发生生命危险的可能，所以要严密观察患儿的生命体征，定时测量体温、脉膊、呼吸，及时给予心肺监护、观察呼吸节律、频率，保持呼吸道通畅，立即给氧改善缺氧状况。3.2.2.2惊厥的护理[2]：①患儿取侧卧位，角开衣被，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。②无论有无缺氧，均应立即给予氧气吸人，以减少缺氧对脑部造成损害。③备好抢救物品，迅速建立静脉通道，遵医嘱准确、及时使用镇静剂，做好输液护理。静脉注射鲁米那时，严密观察患儿面色、呼吸、心率、血压及意识、神经反射、惊厥的程度，记录患儿惊厥的次数及时间。④若患儿呈惊厥持续状态，频繁抽搐不止时容易发生猝死，应备好复苏器械(喉镜、气管插管、简易呼吸器)，并进行初步调试，以备抢救时使用。⑤保持病室安静，避免一切不必要的刺激，注意安全，防止坠床及碰伤。3.2.2.3维持内环境稳定的护理。护理中需维持全身状态稳定，使收缩压维持在50mmHg以上，使心率维持在120次／min以上，以维持正常的血液循环和脑灌注。同时应对PaCO2、电解质、血糖进行检测，纠正低血6糖和电解质异常，维持内环境稳定，供给足够的能量。出生后最初3d液体摄入量限制在60~80m1(kg体重·d)，严格控制输液速度。保持周围环境安静，护理动作轻柔，避免不良刺激。3.2.2.4输液护理遵医嘱准确、及时静脉用药，以保疗效。护士一定要有熟练的静脉穿刺技术，滴注速度不宜过快，6~8滴／min，将24h所需量根据病情有计划地安排滴入，防止滴速过快、液体量过多而导致肺水肿，心衰或肾衰。HIE属儿科常见的危重症，因HIE患儿病情变化急，常需连续、多次、间歇静脉给药，抢救时多个静脉通道给药，HIE患儿治疗周期较长，常需7~14天，而新生儿血管细暴露不明显，缺氧缺血等造成静脉穿刺成功率低，多次反复穿刺导致患儿皮肉痛苦。因此，我科对HIE部分患儿使用静脉留置针取代头皮针，取得很好的成效。在使用静脉留置针时应注意：①严格无菌操作，避免医源性感染发生，头皮备皮面积要大于消毒面积，避免敷贴粘住头发，导致去敷贴时的疼痛。四肢针头固定时，切忌敷贴环包肢体，否则，影响局部血运导致水肿，误为液体渗漏。②加强护理人员的责任心，认真看护，经常观察局部有无红肿、渗漏。及时处理。③封管时应用4~5m1肝素钠盐水封管，封管液剂量不可过少，以免发生堵管。④留置时间一般以4~5天为宜，留置时间过长，易造成血管机械性损伤，导致静脉炎发生。3.2.2.5HBO治疗的护理。在高压氧操作过程中应注意严格掌握操作规程、HBO治疗的适应症及禁忌症，按医嘱给患儿一定的压力、稳定时间以及氧浓度，杜绝产生静电的物品人舱，婴幼儿应衣着全棉织品。患儿入舱时应保持侧卧位，以免呕吐物呛人呼吸道。治疗过程中，操作者应始终面朝患儿，随时观察患儿精神状态、呼吸、面色、眼神及肢体活动情况。如有异常，应立即报告医生，必要时终止治疗，提前出舱。3.2.2.6缺氧缺血性脑病的抚触干预[3]。围产医学迅速发展及医疗条件7的改善使新生儿缺氧缺血性脑病的存活率明显提高，但重度HIE发生永久性脑功能缺陷的发生率仍较高。新生儿中枢神经系统发育迅速，可塑性强，代偿能力好，是脑发育的关键时期，如能提供良好的刺激，对脑的功能和结构发育有重要影响，抚触有利于婴儿的发育，特别是大脑的发育，加强婴儿的免疫力、应激力，并促进婴儿的消化功能，减少婴儿哭闹，改善婴儿的睡眠，增加了新生儿体重和进食量。HIE患儿给予抚触治疗，能促进患儿神经系统的发育，改善预后，降低伤残儿童的发生率。我们对本组72例患儿给予抚触干预。干预方法为：每日2次，每次15min，按头部、胸部、腹部、四肢、背部顺序正规抚触标准。7日为一疗程，重度HIE2~3个疗程。通过抚触使HIE患儿的临床表现尽快恢复，预后明显改善。3.2.2.7健康教育做好家属接待与解答工作，让家属了解治疗过程，取得最佳配合，同时做好育儿知识宣教，提倡母乳喂养，进行皮肤接触，促进情感交流，出院时嘱咐家长定期随访。参考文献[1]韩玉昆，等·新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案(试行稿)[J]·中国实用儿科杂志，2000，15(6)：381[2]蔡明·48例小儿惊厥的护理·中原医刊，2004，18(31)：63[3]刘国俊，张兴全·新生儿缺氧缺血性脑病早期抚触干预及预后分析·中原医刊，2004，18(31)：63~64