新生儿重症监护的进展及发展方向

新生儿重症监护的进展及发展方向新生儿重症监护是始于20世纪60年代的一种综合性多学科的救治模式,是对病情不稳定的危重新生儿给予持续护理、复杂的外科处置、连续的呼吸支持和其他较强的干预[1]。新生儿重症监护室(neonatalin2tensivecareunit,NICU)是对危重新生儿进行集中监护、治疗的病室。自从建立以NICU为中心的地区性新生儿救护网和转运系统以来,危重新生儿得到了合理的诊治,死亡率及后遗症的发生率明显下降[2],1001～1500g的极低出生体重儿存活率可达80%～90%,501～1000g小早产儿的存活率可提高到30%～50%[1]。本文就新生儿重症监护的有关问题综述如下。1NICU的常规建设111主要收治对象①需要进行呼吸管理的新生儿,如各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭;②低出生体重儿;③重度窒息、重度缺氧缺血性脑病、颅内出血;④重症休克;⑤某些外科手术前后;⑥其他:换血、重度黄疸、多脏器功能衰竭、需要全静脉营养等。112规模及配置NICU是人员密集型与技术密集型的单元,通常医生数与病儿数之比为1∶2,护士数与病儿数之比是215∶1[2]。同时具备生命信息监护和生命支持的系统,每一抢救床位应配备暖箱或辐射保暖床、多导监护仪器(心肺、血压、血氧饱和度及呼吸暂停监护仪)、呼吸机、吸引器、复苏囊、输液泵和生命岛。生命岛是指放在抢救床旁有架子的大柜,患儿所需物品全部集中并定点、定位放在柜内,包括各种监护仪和护理用品,柜下有电源插座10～20个、氧气源2个、压缩空气源2个、负压吸引源2或3个。另外还应配备一些床旁检测仪器,如血糖仪、微量血气分析仪、胆红素仪、血细胞压积分析仪、床旁X线机、床旁B超机等。由于建立NICU的投资大、标准高、技术要求高,为了避免资源浪费,并非每一家医院都要建立,应该选择有条件的医院建立区域性NICU及高效的转运手段,使危重新生儿在发病现场、转运途中和NICU均得到适当的监护。2NICU的工作重点211全面监测是NICU的基础工作通过各种无创和有创的监测得到客观、准确的数据,能更好地了解患儿的整体情况、病情发展过程以及现处于哪个阶段,加强对病理生理变化的深入了解,从而提出正确的诊断和治疗方法。进入NICU的患儿都要进行生命体征的监护,维持生命体征稳定,为进一步的治疗争取时间,预防合并症和后遗症的发生。对于生命体征不稳定的危重患儿给予无创持续心率、呼吸、血压监测和经皮血氧饱和度监测,对于病情极危重的患儿可采取侵入式外周动脉或脐动脉插管持续监测血压和血流动力学。采取不同措施,确保患儿平均动脉压稳定,维持重要器官功能[3]。同时亦包括一般的监测,如每日测体重、记出入量、测体温、观察患儿的病情变化。212维持重要器官功能是NICU的重要治疗在进行病因治疗的同时必须维持重要器官的功能,为赢得抢救时间,可行呼吸机治疗替代肺功能,血液透析替代肾功能,全静脉营养替代胃肠功能等。21211加强呼吸管理:①积极纠正呼吸衰竭(呼衰):对于I型呼衰,有自主呼吸的患儿可以给予鼻塞式持续气道正压给氧(continuouspositiveairwaypressure,CPAP),此方法经济、方便、并发症少,联合肺表面活性物质(pulmonarysurfactant,PS)治疗,使大多数极低出生体重儿度过呼吸关,而不用气管插管机械通气[3]。②减少早产儿晶状体后纤维增生症(retrolentalfibro2plasia,ROF)和支气管肺发育不良(broncho-pul2monarydysplasia,BPD)的发生:ROF和BPD是新生儿应用呼吸机后最常见的并发症,目前已经成为NICU最为棘手的问题之一。ROF的预防主要是对早产儿注意降低吸氧浓度,监测血氧分压,避免高氧血症的发生。BPD的预防主要对早产儿合理用氧,吸入氧浓度要低,维持PO2在6167～9133kPa,合理掌握机械通气的指征,采用低峰压、低潮气量通气,预防医源性感染,限制液体入量,对于有症状的动脉导管未闭者及早关闭动脉导管,补充维生素A等[4]。③PS的应用:PS主要用于治疗新生儿的严重肺部疾病,如新生儿呼吸窘迫综合征(neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS)、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydis2tresssyndrome,ARDS)、胎粪吸入综合征、遗传性PS缺乏、肺部感染及先天性膈疝等。PS在治疗NRDS时强调早期应用,早期给药是治疗成败的关键。对于胎龄和体重都很低的早产儿(胎龄30周,体重1200g),出生后立即给予PS预防治疗。对于已发生NRDS的患儿,一旦出现呼吸困难、呻吟的症状立即给药,不要等到X线胸片出现典型的表现[5]。④特殊呼吸治疗技术:包括高频通气、一氧化氮(NO)吸入、液体通气及体外膜肺治疗。常规呼吸机治疗失败的患儿可以用高频通气(highfrequencyventilation,HFV)。HFV以呼吸频率高(300～1500/min)、潮气量低、小于或等于解剖死腔为特征,在较低的气道压力下能维持适当的气体交换,从而减少常规呼吸机治疗可能发生的气压伤和容量伤。NO吸入技术是20世纪90年代新生儿医学呼吸技术理论的重要突破,主要用于新生儿低氧性呼衰和新生儿持续肺动脉高压(persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn,PPHN)[6]。因NO选择性舒张肺血管,使肺部血液由非通气区流向通气区,减少了由右向左的分流,改善通气血流比值,提高氧合指数,降低肺动脉压[7]。对于肺部疾病可逆,但氧合指数40并持续4小时以上的呼衰,可采用体外膜氧合作用(extracorporealmembraneoxygena2tion,ECMO,简称膜肺)。ECMO是一种体外生命支持技术,在体外完成静脉血的氧合和二氧化碳的排出,替代肺功能。但因其侵袭性大、费用昂贵,限制了临床应用。目前HFV联合应用PS、NO吸入已成功用于治疗NRDS、PPHN重症患儿,部分取代ECMO治疗肺发育不良所致重症呼衰。21212肾脏替代治疗:包括血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代(continuousrenalreplacementtherapy,CR2RT)。CRRT是一种连续性血液净化技术,包括连续性血液滤过、血液透析滤过、缓慢连续超滤等,是近年发展的一项新的生命支持技术,可用于各种血液内环境紊乱的治疗。21213保证营养供给:胃肠道喂养与静脉营养相结合。目前主张对于极低、超低出生体重儿在无胃肠道并发症的情况下,尽早进行小量胃肠道喂养,以母乳为主,以维持肠道功能,促进胃肠激素分泌。乳糖不耐受者可给予静脉营养,补充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、微量元素等,保证热量及营养物质的摄入。21214注意脑功能的保护:危重新生儿在抢救过程中应注意保护脑功能,保证脑灌注,稳定期后给予营养脑细胞治疗,减少神经系统后遗症。建立随访制度,对于高危儿定期检查,早期发现生长发育、智力、听力、视力障碍,早期干预,提高生命质量。213减少医院内感染是NICU质量的重要保障抗生素的滥用与细菌的耐药是整个医疗过程中必须面对的严峻问题,而NICU由于收治病人重,有创检查多,是院内感染控制的重要部门。NICU必须严格坚持消毒隔离制度,进入工作区必须穿工作服,配戴帽子、口罩,穿拖鞋,最好设有空气层流装置。洗手是控制院内感染的最重要措施,工作人员在检查、护理、治疗操作前后以及接触污染物后必须洗净双手[8]。此外,严格限制抗生素的使用,设立一、二、三线抗生素,杜绝预防性应用抗生素,加强病原学检查,根据药敏合理选择抗生素。3NICU的发展方向311高新技术的发展与应用遵照循证医学原则,探索疾病的病因和病理生理变化,将新的技术、新的治疗方法应用于临床,从而使监护水平和治疗技术得到进一步发展。312将监护向出生前延伸加强产科与儿科的合作,新生儿专科医师进入产房,参与高危产妇的分娩工作,共同讨论分娩结果,作好窒息复苏的抢救准备工作,使小儿在胚胎期、分娩期、新生儿期均得到全程监护,提高生命质量。313加强危重新生儿的转运工作若有危重新生儿需要转运时,由新生儿科高年资主治医师、住院医师以及训练有素的护士组成转运梯队,配备转运暖箱及一系列抢救器材,院前先将患儿生命体征稳定后,再护送转运,确保安全。1.各种高危新生儿的生命支持：如糖尿病母亲婴儿、重度妊高症母亲婴儿、重度贫血母亲婴儿、心脏病母亲婴儿、甲亢母亲婴儿、RH（—）母亲婴儿等的生命指征及相关问题的监护及处理。2.与新生儿窒息相关疾病的抢救及治疗：如：缺血缺氧性脑病、吸入性肺炎、胎粪吸入综合症、颅内出血、缺氧导致的心脏、肾脏、DIC等多脏器损伤。3.新生儿溶血症的治疗：溶血症也称母儿血型不合，如果母亲体内的胎儿与母亲的血型不同，母亲的身体就相当于被“致敏”，会“启动”免疫系统，从而产生排斥婴儿血型的抗体，抗体结合在婴儿红细胞的表面导致溶血。患新生儿溶血症的宝宝会出现各种症状，主要表现为黄疸、肝脾肿大、贫血等。症状轻的进展缓慢，全身状况影响小；严重的病情进展快，出现嗜睡、厌食，甚至发生胆红素脑病或死亡。虽然溶血症对宝宝的健康有一定危害，但通过科学的监测和治疗，治愈的几率很高。4.呼吸管理：各种原因导致的呼吸衰竭的呼吸机机械通气治疗。如：早产儿RDS、新生儿吸入性肺炎、胎粪吸入综合症、新生儿窒息等中枢性呼吸衰竭等危重症的呼吸支持、肺表面活性物质肺内灌注治疗RDS。5.新生儿术后病人的监护管理，如：新生儿外科手术后的危重病人的高级生命支持。6.小儿遗传代谢病的筛查，如:筛查氨基酸代谢异常、脂肪酸代谢异常及糖代谢异常等共计106种小儿先天性代谢性疾病。7.早产儿管理：极低体重儿、超低体重儿的生命指征监护、静脉营养应用，鼻十二指肠喂养，呼吸支持及管理、循环支持、血糖监测、内环境监测及维持以及脑室内出血的防治，保证患儿的生存质量。其中，早产微型儿救治的技术为新生儿科龙头技术和专业制高点。早产儿是相对足月儿而言的，是指出生时胎龄不足37周的新生儿。早产儿按胎龄可以分为：超早产儿（不足28周）；中度早产儿（28周至不足32周）；轻度早产儿（32周至不足37周）。按出生体重可以分为：超低出生体重儿（不足1000克）；极低出生体重儿（1000克至不足1500克）；低出生体重儿（1500克至不足2500克）。“早产儿”有别于“新生儿”。早产的含意不只是提前分娩，更主要的是与之有关的功能发育未成熟。因各种显性或隐性病理因素过早脱离母体的“早产儿”也有异于遵循自然生理规律“瓜熟蒂落”的新生儿。早产儿在形态和机能方面实际上等同于尚未离开母体的胎儿，不成熟的机体在脱离母体后作为独立个体适应外界的能力、所涉及到的疾病及其演变机理与过程、医疗护理的方法措施及预后等规律都有别于新生儿。早产微型儿的器官脏器功能不能适应母体外生存需要，病死率十分高，故其救治成功率为新生儿监护病房（NICU）技术水平的标志。