医疗保险信息采集表-样表

单位名称：中国五矿集团公司姓名公民身份证号码110108196405289311性别男出身日期1964.05.28民族缴费人员类别医疗参保人员类别出生地已婚文化程度干部/工人参加工作日期行政职务专业技术职务离退休日期离退休类别户口所在地地址居住地地址居住地邮政编码参保人电话联系人电话定点医疗机构1定点医疗机构2定点医疗机构3定点医疗机构4定点医疗机构5异地安置日期异地医院全称异地医院地址异地医院联系电话是否参加过北京市医疗保险：□是□否是否参加过北京市基本养老保险：□是□否是否在外埠参加过当地基本养老保险：□是□否填表说明见背面本科／硕士／博士1996.10.1北京婚姻状况户口性质城镇/农村个人身份***汉参加社会保险人员情况登记表（样表）社会保险登记证编码：110232003718上年月平均工资初级、中级、高级国家职业资格等级（工人技术等级）户口所在区县街镇乡名称海淀区（县）甘家口街道（镇、乡）联系人姓名**13910167890****医院**医院海淀区甘家口街道三里河路5号海淀区甘家口街道三里河路6号10004413910112345**医院**社区站异地医院邮政编码**医院备注：此表作为过录表使用，即进行基本信息的初次填写登记，不作为正式上报表之用1、请详细阅读填表说明，并照样表按本人真实情况填写各项信息。2、缴费人员类别请根据实际情况按本市/外埠城镇职工或退休人员填写。3、医疗参保人员类别分为在职职工或退休人员4、文化程度一栏中若取得研究生学历须写明是硕士研究生或博士研究生5、个人身份栏填写干部或工人。6、参加工作日期请填写参保人员个人档案中记载的参加工作的时间（具体到日）。8、参保人电话栏请填写您本人的联系电话，以便日后有问题时能及时联络到您。12、请准确填写是否参加过各类保险项。13、请于交表时携带本人一寸照片两张，背后注明姓名。11、下列三类医院不选为本人定点医疗机构也可携带医疗手册前往就医：（1）.北京市定点的专科医院（如中国医学科学院阜外心血管病医院、北大口腔医院、首都医科大学附属北京妇产医院等）；（2）.北京市定点中医医院（如北京中医药大学东方医院、首都医科大学附属北京中医医院等）（3）.北京市Ａ类定点医疗机构（现为１８家，动态管理）：同仁医院、宣武医院、友谊医院、北大第一医院、协和医院、人民医院、北医三院、积水潭医院、广安门医院、朝阳医院、健宫医院、良乡医院、中日友好医院、首钢医院、北京中医医院、大兴区人民医院、天坛医院、石景山医院填表说明7、请详细清楚地填写户口所在区县街镇乡名称、户口所在地地址、居住地地址、居住地邮政编码，以便日后有问题时能及时联络到您。9、联系人姓名栏请填写参保人直系亲属或家属姓名，联系人电话栏请填写家属电话以便在有事情时能够及时联系到您的家人。10、请到北京劳动保障网（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｂｊｌｄ．ｇｏｖ．ｃｎ）上的公众查询栏内点击全市医保定点医疗机构、定点零售药店查询定点医疗机构的详细信息（包括医院名称、级别、所属类别等信息），并情根据自身情况选择方便就医的医疗机构。请选择４家定点医院及一家定点社区卫生服务站（如朝阳庵社区卫生服务站、集团公司楼内的进口社区站等），其中4家定点医院中必须有一家一级或一级以下医院（如甘家口医院、海淀医院等），其它3家定点医院等级不限。单位名称：中国五矿集团公司姓名公民身份证号码性别出身日期民族缴费人员类别医疗参保人员类别出生地文化程度参加工作日期行政职务专业技术职务离退休日期离退休类别户口所在地地址居住地地址居住地邮政编码参保人电话联系人电话定点医疗机构1定点医疗机构2定点医疗机构3定点医疗机构4定点医疗机构5异地安置日期异地医院全称异地医院地址异地医院联系电话是否参加过北京市医疗保险：□是□否是否参加过北京市基本养老保险：□是□否是否在外埠参加过当地基本养老保险：□是□否请详细阅读填表说明备注：此表作为过录表使用，即进行基本信息的初次填写登记，不作为正式上报表之用异地医院邮政编码联系人姓名国家职业资格等级（工人技术等级）户口所在区县街镇乡名称区（县）街道（镇、乡）参加社会保险人员情况登记表社会保险登记证编码：110232003718上年月平均工资婚姻状况户口性质个人身份组织机构代码：10000093单位名称(章)：中国五矿集团公司姓名＊＊＊１１０１０８１９６１０１００００００出生日期１９６０．１０．１０民族汉性别男硕士研究生增加日期2008.06增加原因缴费人员类别干部上年月均工资缴费基数养老（）失业（）工伤（）生育（）参加工作日期1991.4是否残疾职工否工种专业技术职务中级用工形式兼职全日制（）非全日制()户口所在街道名称街道编码户口性质城镇户口所在地地址居住地地址邮政编码100044参保人电话联系人姓名联系人电话[phone]养老保险视同缴费年限年月开户银行参加险种填报人：工种补充资料：特殊工种所在单位名称职工身份行政职务海淀区（县）甘家口街道（乡镇）三里河路5号海淀区甘家口街道５号１６楼１门１０１工人技术等级海淀区甘家口街道养老（√）失业（√）工伤（√）医疗（√）生育（√）本人或委托人(签章)：***填报日期：2008年6月23日13589699999＊＊个人缴费帐号工作起止时间组织机构代码北京市社会保险个人信息登记表（表二）公民身份号码文化程度1、请详细阅读填表说明，并照样表按本人真实情况填写各项信息。2、缴费人员类别请根据实际情况按本市/外埠城镇职工、本市／外埠农村劳动力填写。3、文化程度一栏中若取得研究生学历须写明是硕士研究生或博士研究生4、个人身份栏填写干部、工人、军转干部等。5、参加工作日期请填写参保人员个人档案中记载的参加工作的时间。6、用工形式栏请填写固定工、合同工、农转工或原工商业者中的一种。7、兼职：在两个或两个以上单位工作的人员按实际情况选择“全日制”或“非全日制”划“√”。非全日制”专指小时工。9、参保人电话栏请填写您本人的联系电话，以便日后有问题时能及时联络到您。11、请在确认所填信息无误后于本人或委托人（签章）栏签名12、请于交表时携带本人户口本复印件、身份证复印件各一份。8、请详细清楚地填写户口所在区县街镇乡名称、户口所在地地址、居住地地址、居住地邮政编码，以便日后有问题时能及时联络到您。10、联系人姓名栏请填写家属姓名，联系人电话栏请填写家属电话以便在有事情时能够及时联系到您的家人。填表说明组织机构代码：10000093单位名称(章)：中国五矿集团公司姓名出生日期民族性别增加日期增加原因缴费人员类别上年月均工资缴费基数养老（）失业（）工伤（）生育（）参加工作日期是否残疾职工工种专业技术职务用工形式兼职全日制（）非全日制()户口所在街道名称街道编码户口性质户口所在地地址居住地地址邮政编码参保人电话联系人姓名联系人电话养老保险视同缴费年限年月开户银行参加险种填报人：工种补充资料：特殊工种所在单位名称北京市社会保险个人信息登记表（表二）公民身份号码文化程度工作起止时间组织机构代码个人缴费帐号养老（）失业（）工伤（）医疗（）生育（）本人或委托人(签章)：填报日期：年月日职工身份行政职务（县）街道（乡镇）工人技术等级