财产保险理赔

财产保险理赔理赔管理部助理核赔师培训课程22三、专业部分C2-工程险核赔目录做人民满意的保险公司二、专业部分C1财产险-家财险核赔四、助理级核赔师考试注意事项一、专业部分C1财产险-企财险核赔企财险核赔企财险核赔包括承保情况审核、事故及出险情况审核、单证审核、保险责任审核、损失及赔款理算审核等诸多环节，这里重点讲一下其中的两个关键环节：1、保险责任审核环节—要求熟知条款、掌握新条款的主要变化；2、损失及赔款理算核定环节的关键点企财险核赔—保险责任审核1、2009版企财险主要条款--条款框架--条款体系--企财险行业示范性条款2、2009版企财险条款的主要变化--修改原因--修改重点--主要变化2009版企财险主要条款2009版财产险条款框架：统一框架，包括“总则、保险标的、保险责任、责任免除、保险价值、保险金额与免赔额（率）、保险期间、保险人义务、投保人、被保险人义务、赔偿处理……释义”等。2009版财产险产品体系•主险+附加险•主险36个•行业示范性条款4类8个（企财3个、工程险3个、机损险1个、营业中断险1个）•纯风险损失率项目条款11个•家财险11个•风电产品3个•现金保险1个•计算机保险1个•珠宝商保险1个其中：行业示范性主险条款企财险类企财险3个机损险1个营业中断险1个行业示范性主险条款—企财险2009版企财险财产基本险财产综合险财产一切险2009版企财险条款的主要变化修改原因：为配合2009年10月1日正式实施的《新保险法》，对原有企财险老条款进行整合，并主要进行了适法性修改，形成统一的条款框架，除保险责任和责任免除部分体现产品差异外，其他部分条款措辞基本保持一致。修改的重点是：1、增加了保险人义务章节（涉及理赔的包括：索赔资料一次性通知，及时核定、赔付义务，先行赔付义务，拒赔通知等）；2、对投保人、被保险人义务章节按照新保险法的要求进行修改完善；3、对争议处理和法律适用、其他事项章节统一了措辞；4、对责任免除、投保人被保险人义务免除责任部分字体加粗提醒；5、增加了“释义”章节；主要变化—保险标的一般标的（三项，与原国内条款措辞基本一致）：（一）属于被保险人所有或与他人共有而由被保险人负责的财产；（二）由被保险人经营管理或替他人保管的财产；（三）其他具有法律上承认的与被保险人有经济利害关系的财产。注：投保人投保时需符合保险利益原则，保险利益可以基于所有权、抵押权、留置权等物权，也可以基于民事义务，上述规定正是体现了这一点。主要变化—保险标的特约标的（五项，原国内条款为前三项，第四项属原一切险的不保标的）：（一）金银、珠宝、钻石、玉器、首饰、古币、古玩、古书、古画、邮票、字画、艺术品、稀有金属等珍贵财物；（二）堤堰、水闸、铁路、道路、涵洞、隧道、桥梁、码头；（三）矿井（坑）内的设备和物资；（四）便携式通讯装置、便携式计算机设备、便携式照相摄像器材以及其他便携式装置、设备；（五）尚未交付使用或验收的工程。主要变化—保险标的不保标的（8项，与原国内条款基本一致）：（一）土地、矿藏、水资源及其他自然资源；（二）矿井、矿坑；（三）货币、票证、有价证券以及有现金价值的磁卡、集成电路（IC）卡等卡类；（四）文件、账册、图表、技术资料、计算机软件、计算机数据资料等无法鉴定价值的财产；（五）枪支弹药；（六）违章建筑、危险建筑、非法占用的财产；（七）领取公共行驶执照的机动车辆；（八）动物、植物、农作物。（原条款强调未经收割的、有生命的）主要变化—保险责任1、基本险：保险责任包括--火灾、爆炸、雷击、飞行物体及其他空中运行物体坠落、施救造成的保险标的损失以及施救费用。将原国内基本险条款中的“拥有所有权的自用设备因保险事故造成的三停直接损失”从主险中予以除外；2、综合险：主要变化如下：--原综合险条款中“雪灾、雹灾”表述为“暴雪、冰雹”，更加量化，便于认定；--增加“飓风”保险责任；--原综合险条款中的“地面突然塌陷”改为“地面突然下陷、下沉”；--原综合险条款中的“崖崩”表述为“崩塌”；3、财产一切险：因其“一切险”的性质，变化主要体现在“责任免除”章节中；主要变化—责任免除基本险：因其“列明责任”条款的性质，应熟练掌握“保险责任”，对“责任免除”则重点关注“损失除外”，而不是“原因除外”：--保险标的遭受保险事故引起的各种间接损失；--广告牌、天线、霓虹灯、太阳能装置等建筑物外部附属设施，存放于露天或简易建筑物内部的保险标的以及简易建筑本身，由于雷击造成的损失（即常说的“露天财产除外”）；--锅炉及压力容器爆炸造成其本身的损失（原老条款中本身及其他都负责）；--任何原因导致供电、供水、供气及其他能源供应中断造成的损失和费用；（原条款负责“自用三停直接损失”，新条款对任何“三停”均不负责）--本保险合同中载明的免赔额或按本保险合同中载明的免赔率计算的免赔额。（原老条款“损失除外”中的“渐变原因、自燃”造成的损失挪到“原因除外”中，对自燃造成保险标的本身损失不赔，自燃引发火灾导致的保险标的损失则负责赔偿）主要变化—责任免除综合险：除下述两条外，与基本险的“责任免除”基本一致：--广告牌、天线、霓虹灯、太阳能装置等建筑物外部附属设施，存放于露天或简易建筑物内部的保险标的以及简易建筑本身，由于雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、暴雪、冰凌、沙尘暴造成的损失；--无任何原因造成“三停”损失除外规定（负责自有设备因保险事故造成的“三停”直接损失）；主要变化—责任免除一切险：与原条款相比，主要变化为：--将“自燃”从“原因除外”中拿掉，即对自燃造成的本身及引发火灾导致其他财产的损失都负责赔偿；--将“盗窃、抢劫”从“保险责任”中挪到“责任免除”中的“原因除外”中，与基本险和综合险保持一致；--“损失除外”中的“露天财产损失除外”措辞与基本险和综合险保持一致；--对任何“三停”损失均不负责，与基本险一样（原涉外条款负责保险事故导致的“三停”损失）；主要变化—保险价值、保险金额与免赔额（率）原基本险和综合险条款中对不同类别的保险标的的保险价值的规定相比新条款来说更加明确，新条款规定则较为笼统，正是因为新条款中的规定不甚明确，就要求承保人员在承保时必须根据所承保标的的具体情况，在保单中对不同类别保险标的保险价值的确定方式予以明确约定并注明，这就对承保人员的业务素质提出了更高的要求。针对目前实际操作中遇到的一些问题，现就有关概念澄清如下：保险金额：是投保人对保险标的的实际投保金额，是在承保时就需在合同中明确的金额。新条款中规定“保险金额由投保人参照保险价值自行确定，并在保险合同中载明”。保险价值：可以理解为保险标的在保险事故发生时所承载的保险利益的货币价值，所以其实际上是个出险时才能确定的价值。主要变化—保险价值、保险金额与免赔额（率）“保险价值”这个概念仅适用于财产保险合同，而不适用人身保险合同。根据保险价值确定的时点，财产保险合同又可分为：定值保险：投保人与保险人在订立保险合同时就明确约定保险标的的保险价值的具体数额，并在合同中载明的保险（一般适用于特殊标的的承保）；不定值保险：投保人与保险人在订立保险合同时没有明确约定保险标的的保险价值的具体金额，而是以保险事故发生时保险标的的实际价值为保险赔偿计算标准的保险；企财险一般情况下都属于不定值保险，新条款中关于“保险金额和保险价值”的表述，要求承保时当事人在保单中约定的不是保险价值的具体数额，而是保险价值的确定方式。主要变化—保险价值、保险金额与免赔额（率）保险价值的主要功能是：在出险时，按照保险标的保险金额和保险价值的比值来确定保险标的是否足额承保以及具体的承保比例，同时也是保险赔偿的计算标准。“怎么保、怎么赔”，为了保证足额赔付，就要足额承保，就要求投保人在确定保险金额时要尽可能使其接近保险标的出险时的保险价值（因为一个是承保时明确的，一个是出险时的才能确定的，即使采用同一种确定方式，因有个“时间差”的问题，出险时两者也有可能不一致，所以只能要求做到尽可能接近），理论上要求保险金额与保险价值在确定方式上应保持一致：--新条款也是这样规定的“保险金额由投保人参照保险价值自行确定，并在保险合同中载明”。（新条款赋予投保人确定保险金额的自主权，其有权选择不足额承保，自担部分损失）--2009版财产险附加险中的重置价值条款（G03）规定“经双方同意，若投保人与保险人约定保险价值为出险时的重置价值，则适用下列约定……”主要变化—保险价值、保险金额与免赔额（率）根据企财险的惯例（原来的国内条款也有这样的明确规定），一般要求“固定资产”的保险价值为其出险时的“重置价值”。与车险和机损险这样要求的原因一样：大多数保险事故造成的都是保险财产的部分损失而非全损，而部分损失的情况下更换新零件、修复都是“已新换旧”，没有考虑折旧问题，其前提就是要求投保人尽可能按照出险时的重置价值（即保险价值）来确定保险金额，做到“足额投保”，否则的话，出险后就会存在比例赔付、不能得到足额赔付的问题。对于保险价值不是重置价值的固定资产，在计算实际损失时，应视具体承保情况合理扣除折旧。不同保险价值确定方式所对应的保险标的“实际损失”的含义也不同，这点核赔人员在损失核定时要结合具体承保条件正确理解并引导被保险人。主要变化—保险利益根据新保险法第四十八条的规定，新条款在“赔偿处理”章节中增加了一个“前提条件”，即“保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金”。被保险人作为索赔的权利人，在保险事故发生时，如其对保险标的不具有保险利益，则对其而言并无实际损失发生，根据财产保险的损失补偿原则，其自然也就无权请求保险赔偿金，保险人也不应对未受损失的无保险利益的被保险人进行赔偿。原保险法第十二条强调的是投保人对保险标的具有保险利益，新法则更强调事故发生时被保险人对保险标的具有保险利益，这种改变更符合财产保险合同的特性。核赔人员在核定受损保险标的范围时要注意这一变化。企财险核赔—损失核定及赔款理算审核环节的关键点1、保额批减与恢复2、承保比例的确定3、残值计算与扣除4、免赔额（率）的计算与扣除5、重复保险的确认与比例分摊保额批减与恢复新条款规定“保险标的发生部分损失，保险人履行赔偿义务后，本保险合同的保险金额自损失发生之日起按保险人的赔偿金额相应减少，保险人不退还保险金额减少部分的保险费。如投保人请求恢复至原保险金额，应按原约定的保险费率另行支付恢复部分从投保人请求的恢复日期起至保险期间届满之日止按日比例计算的保险费”。因为损失的赔款理算以及赔付需要一定的时间，而“批减”是从损失发生之日起，存在“倒批”的问题，这就可能会导致被保险人在时间上存在一个保额不足的期间，即从损失发生到请求恢复日期之间的时间。核赔时，尤其要注意一个保险期间内多次出险时因保额批减而导致的承保比例变化。保单是否有“自动恢复保额”附加条款？承保比例的确定承保比例是针对保险标的而言的，对于被保险人“未保全”的情况，则应首先将未保财产剔除，确定保险标的的保险金额和其出险时的保险价值，然后据此计算承保比例，即将确定范围的保险标的在承保时的保额与出险时的保险价值加以对比（分子、分母的一致性）。举个例子简单说明一下：某企业共有20台设备，价值3000万，每台设备150万，但其只保了其中的10台，且保额为1000万。假设出险时重置价值也是150万/台，则其承保比例不是1000/3000，而是1000/1500。核赔时，要注意可能影响承保比例的特别约定或附加险条款，常见的有“视同足额承保”特别约定、“80%共保条款”、“资产升值条款”等。残值计算与扣除为适应新保险法的规定，2009版条款关于残值处理作如下规定：“保险标的遭受损失后，如果有残余价值，应由双方协商处理。如折归被保险人，由双方协商确定其价值，并在保险赔款中扣除”。新条款不再硬性规定残值须归被保险人所有，并折价在赔款中扣除，但在实务操作中我们还是提倡引导被保险人接受残值折价在赔款中扣除这一作法，不要轻易接受委付。另外，根据以往阅卷的情况来看，有一点需提醒核赔人员注意：如赔款存在比