医疗生育保险讲义

社会保险——医疗、生育保险唐伟2012.07一、我市基本医疗保险基本医疗保险政策（一）城镇职工基本医疗保险（含：灵活就业人员基本医疗保险）大额医疗救助保险公务员补贴医疗（二）城镇居民基本医疗保险大额医疗救助补充保险（一）城镇职工基本医疗保险名称单位职工灵活就业人员覆盖范围所有用人单位自由职业者基本医疗保险费缴费标准以该职工上年度月平均工资作为缴费基数，单位按9%比例，个人按2%比例缴费（退休人员个人不缴费）以本市上年度社会平均工资作为缴费基数（本年度医疗基数为3283元/月），未达退休年龄的，按5%的比例缴费，已退休人员按4%比例缴费大额救助保险缴费标准参保个人按缴费基数0.5%比例缴费缴费年限退休后个人不再缴纳基本医疗保险费（个人继续缴纳大额医疗救助金），但所在单位仍应继续履行缴费义务，否则待遇将中断。男最低25年，女最低20年。如已达到法定退休年龄基本医疗保险仍未缴够最低年限的，应继续缴纳至最低年限，方可享受退休医疗待遇（个人继续大额医疗救助金至终身）医疗个人账户设立医保账户，根据参保人员年龄段给予一定比例的金额划入。不设个人账户医疗待遇按月正常缴纳医疗保险费，即可享受住院及慢病医疗待遇。新参保人员（或缴费中断三个月以上的），医疗待遇的享受存在等待期。1、医疗个人账户划入情况账户计入标准划入对象个人缴费计入比例单位缴费计入比例帐户合计划入比例在职职工按本人月缴费基数计入在职职工30岁（含30岁）以下的2%1%3%在职职工31岁--45岁2%1．5%3．5%在职职工46岁（含46岁）以上的2%2%4%退休人员按月养老金计入退休、退职人员-----4．5%4．5%个人医疗帐户组成：单位缴费的一部分、个人缴费的全部、医疗账户利息。医疗账户支付范围：门诊就医、药店购药、门诊慢性病治疗及住院个人需自付的医疗费用。2、城镇职工住院报销标准待遇最高支付限额医院等级起付标准（个人自付）医保基金支付比例%个人自付比例%在职退休在职退休基本统筹5.4万以下三级第一次：900第二次及以后：50080%85%20%15%二级第一次：400第二次及以后：20085%90%15%10%一级第一次：200第二次及以后：10090%95%10%5%大额救助12万（5.4万至17.4万）全部5.4万以上90%10%3、灵活就业人员享受医疗待遇灵活就业人员初次参加基本医疗保险，其基本医疗保险连续缴费满6个月以后，从第7个月起按以下规定享受基本医疗保险和大额医疗补助待遇。连续缴费满6个月不满1年的，其住院和特殊慢性病门诊符合基本医疗保险规定的，医疗费可从统筹基金和大额医疗补助费中支付30%；连续缴费满1年不满2年的，其住院和特殊慢性病门诊符合基本医疗保险规定的，医疗费可从统筹基金和大额医疗补助费中支60%；连续缴费满2年以上的，享受城镇职工基本医疗保险待遇。灵活就业人员医疗缴费连续中断三个月的，医疗待遇等待期重新计算。已缴费年限计入累计缴费年限计算。4、公务员补助医疗待遇待遇范围：年度内个人支付的医疗费用（医保范围内）累计超出起付标准（年工资总额一定比例）部分医疗费用享受公务员补助医疗待遇。起付标准：在职人员5%，退休人员2%报销标准：医疗费总额5.4万元以内的，补助100%；5.4万以上的，补助80%。说明：首次住院起付金额进入公务员医疗补助，第二次以后（含第二次）的住院起付金额不参与公务员医疗补助。5、医保报销具体规定（1）《药品目录》：纳入国家和自治区《药品目录》的药品，都是临床必须，安全有效，价格合理，使用方便，市场能够保证供应的药品。该目录分为甲类和乙类。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。使用甲类目录的药品所发生的费用按照基本医疗保险的规定支付。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人员按10%的比例自付，剩余部分再按照基本医疗保险的规定支付。（2）《诊疗和服务设施目录》诊疗目录：主要是指检查、检验、治疗项目。分准予支付及部分支付医疗费用项目。服务设施目录：主要是指不同类别医疗机构、不同标准的住院床位费等项目。6、门诊特殊慢性病年度统筹基金最高支付限额标准7、特殊慢性病申请办理（一）参保人员患病确需门诊特殊慢性病（门诊大病）治疗的，到具有特殊慢性病诊断资格的定点医疗机构领取《基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病（门诊大病）审批报告单》（以下简称《报告单》），由指定的专科医师填写并进行治疗诊断，科主任审核签字。（二）参保人员按医疗机构规定的时间携带《报告单》、社会保险卡、一寸照片2张、身份证和既往病史资料（住院病历复印件及检查、检验报告单原件）送定点医疗机构医保部门审核，初审通过的资料统一报送到市社会保险管理局。（三）市社会保险管理局组织医疗专家组进行鉴定，鉴定通过者，核发《城镇基本医疗保险门诊慢性病治疗登记薄》乌鲁木齐市具有诊断特殊慢性病资格的定点医疗机构新疆医科大学第一附属医院新疆医科大学第二附属医院自治区人民医院自治区中医院兰州军区乌鲁木齐总医院空军医院武警新疆总队医院新疆医科大学第五附属医院兵团医院乌鲁木齐市友谊医院乌鲁木齐市中医院新疆医科大学附属肿瘤医院自治区肺科医院乌鲁木齐市第四人民医院新疆心脑血管医院8、关于选定点就医政策（1）参加城镇职工基本医疗保险的人员，依据就近就医，方便就医的原则，在《乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构名单》中选择4—6家定点医疗机构就医：三级医疗机构选2—3家（其中必须选择一家市属医疗机构）。二级、一级和一级以下的医疗机构选2—3家（其中必须选择一家社区卫生服务机构），办理选择定点医疗机构备案登记手续。变更：参保人员因住址或工作单位变动等原因，需变更定点医疗机构的，由本人提出申请于每年12月到各区（县）社保分局办理变更手续。选择定点就医注意事项：仅限于参保人员住院和门诊特殊慢性病治疗，本着就近就医的原则自行选择；专科住院：专科医疗机构的专科住院治疗不受就医限制；急诊住院：急危患者到非选择的定点医疗机构就医，医疗机构按急诊入院规定办理住院手续进行治疗；转诊住院：由选择的定点医疗机构转院治疗。长期异地备案人员及离休人员（含优抚对象）不执行此规定。9、异地医疗费用的结算长期（异地居住超过一年，下同）异地人员医疗管理（1）长期派驻外地的在职职工及退休后异地安置（居住）的参保人员，应在本人居住地选择3至4家定点医院，到区（县）社保分局领取并填写《乌鲁木齐市城镇职工医疗保险异地人员登记表》，经本人居住地医疗保险经办机构、本人所在管理单位盖章确认，交参保地区（县）社保分局审核录入后，其在异地选定的医疗机构发生地医疗费用（含住院、特殊慢病治疗、离休普通门诊治疗）可予申请报销。因居住地发生变更等原因需变更选定医院的，应到原医疗备案的社保分局填写《乌鲁木齐市城镇职工医疗保险异地人员变更登记表》，经社保分局办理变更确认后，其在重新选定的医疗机构发生地医疗费用方可给予报销。临时（异地居住一年以内，下同）异地人员医疗管理（1）参保单位职工因公出差、学习或经批准探亲期间患病就医住院的，应于住院十日内，最迟医疗终结前由所在单位或本人亲属，到市社保局医保待遇审核科办理异地就医登记备案手续。在职职工经所在单位批准的出差、学习或探亲的，其申报异地医疗费用时，除提供住院或门诊慢性病治疗等证明材料外，还应提供经批准出差、学习或探亲的相关证明材料。转诊、转院人员异地医疗管理参保人员在本市三级定点医疗机构医治，因病需转往区外就医的，应于异地就医前持三级医院出具的《转院转诊单》，在市社保局医保待遇审核科办理异地就医备案手续，其异地医疗费用按有关规定予以报销。异地医疗费用申报时限长期异地人员需在就医终结六个月内办理医疗费用申报结算手续。临时异地、转诊转院人员需在就医终结三个月内办理异地医疗费用申报结算手续。医保待遇审核科受理申报时间：每周一至周三北京时间10：00—17：00（中午不休息）医疗待遇支付管理（1）已在区（县）社保分局办理了“代付代缴”申报的参保人员，其报销的异地医疗费用可直接支付给本人。未办理此业务的参保单位职工，原则上个人医疗报销费用支付给所在单位，由单位再支付给个人。（2）参保人员未经备案批准而自行转诊、转院的，以及在非转诊的医疗机构或当地非定点医疗机构就医的医疗费用，由本人自负。（3）参保人员不办理就诊登记或备案手续，以及不能在规定时限内提供相关材料的异地医疗费用，由本人自负。异地住院医疗费用报销申报材料：（1）定点医疗机构正式发票原件（有财政监制章）；（2）住院病历复印件（包括病案首页、出院记录、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、检查化验报告单）（加盖医疗机构病历复印章）；（3）出院证、出院小结、疾病诊断证明书原件（加盖医疗机构专用章）；（4）医疗费用汇总明细清单；（5）发生费用参保人员医保卡复印件；（6）特殊情况需要提供的其他证明材料；临时异地住院除以上申报资料外，还需提供以下资料：（7）医疗机构等级证明；（8）经参保单位批准的出差、学习或探亲的有效证明材料（灵活就业人员提供本人书面申请及其他外出证明）；（9）异地医疗费用申报备案登记表（医保审核科领取并备案）。异地慢性病费用报销申报材料：(1)定点医疗机构正式发票原件（有财政监制章）；(2)费用明细清单或划单价的处方明细单；(3)发生费用参保人员医保卡原件及复印件；(4)特殊情况需要提供的其他证明材料；临时异地慢性病除以上申报资料外，还需提供以下资料：(5)经参保单位批准的出差、学习或探亲的有效证明材料（灵活就业人员提供本人书面申请及其他外出证明）；(6)异地医疗费用申报备案登记表（医保审核科领取并备案）。院前急诊费用报销申报材料：(1)定点医疗机构正式发票原件（有财政监制章）；(2)费用明细清单或划单价的处方明细单；(3)出院证、出院小结、疾病诊断证明书；(4)定点医疗机构出院发票及出院结算单的复印件）；10、医保报销案例张三因病于2012年2月10至2012年3月7日在医科大第一附属医院住院，共花费医疗费78650元（费用情况是：甲类药6800元，乙类药11400元，自费药410元，甲类诊疗费41818元，乙类诊疗费17922元，自费诊疗费300元），人员身份为在职公务员，年工资总额56000元，医疗费用如何报销计算？医保报销情况如下：总医疗费：78650元符合医保的费用：甲类药+乙类药*90%+甲类诊疗费+乙类诊疗费*85%=6800元+11400元*90%+41818元+17922元*90%=74111.7元个人自付费用=+乙类药*10%+乙类诊疗费*15%=11400元*10%+17922元*15%=3828.3元自费费用=自费药+自费诊疗费=410元+300元=710元基本医保统筹报销额=符合医保的费用-起付线*报销比例=54000元（因74111.7元超过基本统筹最高支付限额54000元）-900元（医科大第一附属医院为三级医院，第一次起付线标准为900元）*80%（三级医院医保统筹报销比例为80%）=（54000-900）*80%=53100元*80%=42480元大病医疗救助报销额=74111.7元-54000元*90%（大病救助报销比例）=20111.7*90%=18100.53元公务员补贴金额=（个人自付费用+起付线+个人自付比例费用）-年工资5%+大额自付费用*80%=（3828.3元+900元+53100元*20%）-56000元*5%+（20111.7*10%*80%）=15348.3元-2800元+1608.94元=14157.24元医保报销合计=基本统筹+大病救助+公务员补贴=42480元+18100.53+14157.27元=74737.77元个人承担合计=3912.23元（注：第二次及以上住院，起付线不计入公务员补贴，由个人承担）二、城镇居民基本医疗保险缴费及医疗待遇（一）城镇居民基本医疗保险参保