医疗保险政策问答

医疗保险政策问答（1-44条）来源:湘潭市职业介绍服务中心日期:2007-11-07阅读:1780次１、什么是城镇职工基本医疗保险制度？城镇职工基本医疗保险制度是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。它是社会保障制度的重要组成部分。2、城镇职工基本医疗保险与商业医疗保险有何区别？城镇职工基本医疗保险和商业医疗保险都是我国多层次医疗保险的内容，两者都为参保人员患病时提供特定的物质帮助。但两者具有较大的区别，其主要区别是：城镇职工基本医疗保险属于社会保险，它由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加；城镇职工基本医疗保险的资金来自于用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费以及国家的补贴，医疗保险基金由政府统一筹集、使用和管理；基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，其作用是保障职工的基本医疗需求，以及得大病时有医疗保障。而商业医疗保险没有强制性，是否参加完全根据参保人意愿；商业保险实行自愿投保、等价交换，保险率视险情而定，实行有收有偿，多投多保，少投少保，不投不保的给付办法，其管理按商业原则自主经营，自负盈亏，自我发展；商业医疗保险是一种金融活动，以赢利为目的。3、参加基本医疗保险的一般程序是什么？①参保登记：用人单位先到市医保局征缴科办理参保登记手续，填报《湘潭市职工医疗保险人员花名册》，并汇总填报《湘潭市职工医疗保险投保单位登记表》，报表的同时，另报软盘（软盘自备）。②参保审核：市医保局对参保单位填写的医疗保险登记表逐项进行审核；参保单位应如实提供用工情况、工资表、财务报表等与医疗保险有关的原始资料和数据，以便医保局进行缴费基数的审核。③缴费基数核定后，医保局及时进行数据录入，打印缴费单据。④参保单位按规定缴纳医疗保险费。⑤同时购买《湘潭市职工医疗保险病历本》和ＩＣ卡。在病历本上粘贴参保人员近期一寸相片，并填写栏目内容，经市医保局确认并加盖钢印后发至参保人员，由参保人员本人保管、使用。4、基本医疗保险和公务员医疗补助及大病医疗互助的缴费标准是多少？基本医疗保险缴费标准：用人单位按本单位在职职工上年度工资收入的6％和退休人员上年度退休费的4％缴纳基本医疗保险费；在职职工个人按本人上年度工资收入的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位从职工工资中代为扣缴；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。二等乙级以上革命伤残军人由原资金渠道按本市前三年此类人员实际支出的人均医疗费用标准缴纳医疗保险费。公务员医疗补助按在职人员上年度工资总额的3％筹集。大病医疗互助缴费标准为每人每年90元。意外伤害缴费标准为每人每年30元。5、什么是医疗保险个人帐户？其用途有哪些？医疗保险个人帐户是医疗保险经办机构为每一个参保人员建立的医疗保险帐户。用于记录、储存个人缴纳的以及从单位缴费中划入的医疗保险费。其用途为：①支付在定点医疗机构就医时发生的门诊医疗费用；②支付在定点零售药店购买基本医疗保险用药目录范围内药品的费用；③个人帐户历年沉淀资金和过渡性补助（亦称铺底资金，下同）可支付住院或特殊病种费用中的个人自负部分。6、参保人员个人医疗帐户由哪几部分构成？（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。（2）单位为职工缴纳的基本医疗保险费，按以下比例划入个人帐户：45岁以下（含45岁）的在职职工按本人上年度工资收入的0.7％划入；45岁以上的在职职工按本人上年度工资收入的１.２％划入；退休人员按本人上年度退休金的3.4％划入。（3）参保单位缴纳了公务员医疗补助的，按本人上年度工资收入（或退休金）的1.5％划入个人帐户。（4）参保单位为参保人员缴纳的铺底资金全部注入个人帐户。（5）个人医疗帐户历年沉淀资金及其利息。7、什么是基本医疗保险统筹基金的“起付标准”和“最高支付限额”？基本医疗保险统筹基金的“起付标准”即通常所说的“自负段”，它是指职工自负住院医疗费用到一定额度时统筹基金才开始支付费用的起点标准。我市基本医疗保险统筹基金年度首次住院自负段为：在职人员：一级医院800元、二级医院1000元、三级医院1200元；退休人员：一级医院700元、二级医院900元、三级医院1100元。年度内，首次以后每次住院费用的自负段为400元；二次以上在不同等级医院住院的，以其中的最高等级医院首次住院自负段作为其首次住院自负段，不足部分必须补齐（例如：某退休人员今年首次住院在一级医院，其自负段为700元，第二次住院在二级医院，其自负段除再次住院的自负段400元外，还需补齐一级医院与二级医院的自负段差额200元）。用人单位参加了公务员医疗补助的，则首次住院自负段均相应降低400元。基本医疗保险统筹基金的“最高支付限额”即通常所说的“封顶线”，它是指年度内，统筹基金与个人分担住院医疗费用的最大数额。我市年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为25000元。8、大病医疗互助的用途及其补助标准大病医疗互助是政府强制执行的，为解决参保职工年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分至一定数额以下医疗费用的补充医疗保险。我市参加大病医疗互助人员，当年住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额25000元以上部分至120000元以下的医疗费用，个人自负一定比例后，余下的费用由市医保局在筹集的大病医疗互助费中支付。9、公务员医疗补助的用途及其补助标准公务员医疗补助主要用于符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用的个人自付部分的补助。10、参保人员怎样办理住院手续？我市对医疗保险费用的结算实行微机管理，参保人员住院凭医保ＩＣ卡及病历本并交付一定金额的“住院自负费预付款”后即可到定点医院办理住院手续。出院时定点医院根据微机结算单上自负金额，对“住院自负费预付款”实行多退少补，也就是说出院时病人只需将应由个人负担的医疗费用与定点医院结清即可，剩余医疗费用由医保局与定点医院按规定结算。11、参保人员的住院医疗费用怎样支付？参保人员住院医疗费用由医保基金（含基本医疗保险基金、公务员医疗补助、大病医疗互助）和个人共同分担。按照“费用分段”的原则，医保住院医疗费用可划分为以下几个费用段次，即：“预先自付部分”“自负段”“统筹段”“大病段”；按照“费用累加”的原则，年度内多次住院的医疗费用，可用“累计相加”的方法计入相应的费用段次。各费用段次的支付情况如下：预先自付部分：预先自付费用是指特检、特治、乙类药品、转外就医、异地安置等按比例自负的费用以及纯自费药品和纯自费项目等费用。这一部分费用完全由个人自付。自负段：自负段的费用一般由个人自付，也可由个人帐户中的历年沉淀资金和铺底资金冲抵。自负段的金额大小因参保人员的类别不同、所住医院的级别不同以及单位的参保类型不同而有所不同。统筹段：统筹段又细分为0-5000元、5000以上-10000元、10000以上-25000元三个小段。进入统筹段的住院医疗费用主要由统筹基金支付，但个人也要分担一定的比例。其分担比例因参保人员的类别不同、单位的参保类型不同以及费用所在段次的不同而有所不同。大病段：大病段是指超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额25000元以上的部分至120000元以下的住院医疗费用。大病段费用主要由大病医疗互助支付，但个人也要自负一定的比例。其分担比例因参保人员的类别不同、单位的参保类型不同而有所不同.12、住院医疗费用支付计算举例参保人员李××，68岁，个人帐户970元（其中当年划入400元、上年沉淀70元、铺底资金500元），所在单位参加了公务员医疗补助和大病医疗互助。该参保人员2003年1月因患眼病在市内某一级医院住院治疗7天(系第一次住院)，此次住院医疗费总额为1500元（其中使用需自负10％的“乙类目录”药品200元）。3月15日，因肝硬化腹水住入市内某二级医院，此次住院医疗费用总额为6000元（其中特殊检查费300元；特殊治疗费500元；使用需自负10％的“乙类目录”药品500元，使用需自负20％的“乙类目录”药品500元；自费药品150元）。计算该参保人员两次住院医疗费用的支付情况。计算方法：根据“费用分段”和“费用累加”的原则以及相关的医保政策，此题可用下表进行计算：具体的计算过程如下：第一次住院：(1)预先自付费用：共20元乙类药品自负：200元×10％＝20元(2)自负段支付情况：700元公务员补助400元700元个人自负300元（用沉淀和铺底资金冲抵）(3)统筹段支付情况：0至5000元部分：1500（总费用）-20-700＝780元统筹支付87％＝678.6元780元公务员补助4％＝31.2元个人自负9％＝70.2元（用沉淀和铺底资金冲抵）第二次住院：(1)预先自付费用：共410元①特殊检查自负：300元×20％＝60元；②特殊治疗自负：500元×10％＝50元；③乙类药品自负：500元×10％＋500元×20％＝150元④自费药品自负：150元(2)自负段支付情况：600元即：400元（再次住院自负段）＋200元（医院等级补差）＝600元个人帐户剩余的沉淀和铺底资金冲抵192元600元个人自负408元(3)统筹段支付情况：0至5000元部分：5000元–累计已进统筹数780元＝4220元统筹支付87％＝3671.4元4220元公务员补助4％＝168.8元个人自负9％＝379.8元5000至10000元部分：6000（总费用）-410-600-4220＝770元统筹支付90％＝693元770元公务员补助2％＝15.4元个人自负8％＝61.6元13、参保人员如何办理转外地就医手续？因公外出或探亲期间就医所发生的医疗费用如何处理？参保人员因本市定点医院医疗条件所限，需转外地诊治的，须由经治医院科室主任提出转诊意见，医院医保办同意，报市医保局审批并核定费用限额后方可，报帐时医保局将按核定的费用限额审核报销；未经审批的转诊所发生的医疗费用一律自负。同时实行市外定点制度，即：①转往指定的市外定点医院（暂定湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院）就诊所发生的住院医疗费用，参保病人先自负２０％后再按有关规定报销；符合支付规定的门诊费用由个人帐户按实报销。②转往非指定的市外定点医疗机构诊疗的，参保病人先自负30％后再按有关规定报销（为确定其住院自负段，住院时必须由所住医院出示其医院等级证明）；符合支付规定的门诊费用由个人帐户按实报销。参保人员因公外出或探亲期间患病急需住院治疗的，必须在当地医保定点医院就诊，并报告所在单位及市医保局。住院期间的合理费用凭病历、费用明细单、发票、所住医院等级证明等由用人单位统一到市医保局按转外地就医的有关规定审核报销；其符合支付规定的门诊费用由个人帐户按实报销。14、异地安置人员怎样办理参保手续？其医疗费用如何报销？异地安置人员参保手续办理：异地安置退休人员（以下简称异地安置人员）需办理异地安置参保手续的，必须由参保单位在年初统一到市医保局征缴科办理申报审批手续。具体办理程序是：参保单位在年初填报的《湘潭市职工医疗保险人员花名册》的备注栏内对需作异地安置的人员注明“异地安置”，并与其他参保人员一起办理参保登记缴费手续，同时在征缴科领取《湘潭市职工医疗保险异地安置人员医疗定点择点登记表》（以下简称《择点表》）和《湘潭市职工医疗保险异地安置人员住院登记审核表》（以下简称《住院审核表》），按要求填写《择点表》后持相关证明资料到征缴科办理异地安置参保手续。异地安置参保手续一经办理，年内不再变更。年度内确需新办异地安置参保手续的，必须由单位经办人员持有效证明经市医保局征缴科严格审批后方可办理。异地安置人员在居住地选择医疗保险定点医院最多不能超过三家，其中三级医院只能选择一家。异地安置人员医疗费用报销：①本市就诊的医疗费用：异地安置人员回本市，可直接持卡在市内各定点医疗机构就诊。②异地就诊的医疗费用：严格按照转外地就医管理办法执行。在所选择的居住地医保定点医疗机构就诊所发生的符合支付规定的住院医疗费用，由个人先自负20％后再按有关规定予以报销；门诊医疗费用由个人帐户按实报销。在《择点表》以外的医疗机构发生的医