ARDS的治疗与循证医学

ARDS的治疗与循证医学复兴医院ICU席修明ARDS&EBM1972Cochran提出evidence-basedmedicine(EBM)1EBM的中心思想是-科学知识优于个人经验1986Sackett首次用于抗血栓药推荐意见的临床研究21.CochranAL(1972)NuffieldProvincialHospitalTrust,London2.SackettDL(1986)Chest89:2s-3sARDS&EBMSackett将科学资料分为5级Level1:大样本,随机研究课题,结果清晰;假阳性或假阴性的错误很低Level2:小样本,随机研究课题,结果不确定;假阳性和/或假阴性的错误较高Level3:非随机,同期(contemporaneous)控制研究Level4:非随机,历史控制和专家意见Level5:病历,非控制研究和专家意见ARDS&EBM1997肺动脉导管共识会(ThePulmonaryArteryCatheterConsensusConference)提出将科研结果分为5级A:Supportedbyatleasttwolevel1investigationB:Supportedbyonlyonelevel1investigationC:Supportedbylevel2investigationonlyD:Supportedbyatleastonelevel3investigationE:Supportedbylevel4orlevel5evidenceCritCareMed199725:910-925ARDS&EBM1995MarinHK提出了ARDS的证据质量和分级标准(TheQualityoftheEvidenceandtheGradingofRecommendationinARDS)QualityoftheEvidenceLevel1:randomized,prospective,controlledinvestigationLevel2:nonrandomized,concurrent-cohortinvestigation,historical-cohortinvestigation,andcaseseriesofARDSLevel3:randomized,prospective,controlledinvestigationofsepsisorotherrelevantconditionswithpotentialapplicationtoARDSLevel4:casereportsofARDSARDS&EBMGradingofrecommendationA:Supportedbyatleasttwolevel1investigationB:Supportedbyonlyonelevel1investigationC:Supportedbylevel2investigationonlyD:Supportedbyatleastonelevel3investigationUngraded:NoavailableclinicalinvestigationKollefMH1995NEnglJMed332:27-37ARDS&EBM应用EBM的原则评价ARDS的诊断,发病和治疗发现了很多问题主要是缺乏前瞻性,随机的,控制的带有清晰的转归结果的研究病死率住院或ICU天数无机械通气天数(ventilator-freedays)ARDS的病理生理PathophysiologyprocessofARDSARDSphysiopathologyARDS的非同一性病变导致有创机械通气患者VILI的机理ARDS&EBM机械通气相关性肺损伤1气压伤2容积伤3剪切力4生物学损伤MechanicalVentilation大量动物实验证明可以损伤正常的肺或加重肺损伤ChiumelloD,MechanicalventilationaffectslocalandsystemiccytokinesinananimalmodelofARDS.AmJRespirCritCareMed1999;157:1721-1725DreyfussD,Mechanicalventilation-inducedpulmonaryedema.Interactonwithpreviouslungalteratons.AmJRespirCritCareMed1995;151:1568-1575DreyfussD,Roleoftidalvolume,FRC,andend-inspiratoryvolumeinthedevelopmentofpulmonaryedemafollowingmechanicalventilation.AmRevRespirDis1993;148:1194-1203DreyfussD,Highinflationpressurepulmonaryedema.Respectiveeffectsofhighairwaypressure,hightidalvolume,andPEEP.AmRevRespirDis1988;137:1159-1164KolobowT,Severeimpairmentinlungfunctioninducedbyhighpeakairwaypressureduringmechanicalventilaton.AmRevRespirDis1987;135:312-315TremblayL,Injuriousventilatorystrategiesincreasecytokinesandc-fosm-RNAexpressioninanisolatedratlungmodal.JClinInvest1997;99:944-952MechanicalVentilationVentilation-inducedlunginjury(VILI)isfunctionallyandhistologicallysimilartoARDSTsunoK:Acutelunginjuryfrommechanicalventilationatmoderatelyhighairwaypressure.JApplPhysiol1990;69:956-961TsunoK:Histopathologicpulmonarychangesfrommechanicalventilationathighpeakairwaypressure.AmRevRespirDis1991;143:1115-1120VerbruggeSJ:SurfactantimpairmentaftermechanicalventilationwithlargealveolarsurfaceareachangesandeffectsofPEEP.BrJAnaesth1998;80:360-364WebbHH:ExperimentalpulmonaryedemaduetoIPPVwithhighinflationpressure.ProtectionbyPEEP.AmRevRespirDis1974;110:556-565ARDS&EBM机械通气的循证医学1寻找更合理的PEEP2肺保护通气和允许性高碳酸血症3肺泡复张更加充分4保留自主呼吸的机械通气模式5单肺通气6高频通气7体位治疗8提外膜氧合PEEP动物实验和临床增加PEEP使ARDS的FRC增加,肺顺应性和动脉氧合改善CT扫描,PEEP使不充气的肺组织复张,改善V/QPEEP最近的前瞻性,随机,控制临床研究应用P-V曲线的下反折点,选择高水平PEEP成为降低ARDS病死率的独立因素P/Vcurve,introduction:LIPPEEPeffectV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSAdjustedPEEPRecruitingeffectPEEP由于缺少前瞻性,控制性的临床研究,目前只有1个Level2和多个level4的研究结果因此ARDS的PEEP疗效的推荐级别是C级(GradeC)用何种方法选择适宜的PEEP(P-V曲线,氧合指标)?前瞻性,随机的控制的研究(比较标准PEEP和高PEEP伴用RM的疗效)由ARDSNetwork正在进行Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia最初的回顾性和前瞻性、非控制性研究有两个（分别50个、53个ARDS病例），使用小潮气量定压通气，病死率明显低于APCHE-II评分的预测死亡率（16%vs39.6%，26.4%vs53.3%)引发了5个重要的前瞻性、随机、控制性的I级研究HicklingKG，1990IntensiveCareMed16：372-377HicklingKG，1994CritCareMed22：1568-1578Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia其中三个阴性结果共有288病例与共识会推荐的平台压(Pplat)相比,三个研究结果常规机械通气组的Pplat仅略有增高(26.8cmH2O,31.7cmH2O,30.6cmH2O)常规通气组和保护策略组PEEP均未达到共识会推荐的水平(10-15cmH2O)以上问题可能影响实验结果Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia两个阳性结果的实验共有914个病例常规通气组的Pplat高于其他实验(36.8cmH2O,34cmH2O)Amato应用保护性通气,根据P-V曲线下反折点选择PEEP水平(16.4cmH2O),加以RM(30-40cmH2OCPAP,40s),病死率明显降低(38%)问题是常规通气组病死率(72%)高于其他研究Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapniaARDSNetwork的研究大样本、前瞻性、随机性、控制的、结果清晰的研究保护性通气可以降低病死率(31vs40%)另一个前瞻性、随机性控制研究证明保护通气可减轻ARDS的炎性反应RanieriVM1999，JAMA282：54-61Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia对于严重ARDS，2个level1的临床研究为应用保护性通气提供了A级的证据保护性通气的原则减少潮气量，降低气道峰压精细的选择PEEP水平（根据P-V，？）允许性高碳酸血症完全自主呼吸模式动物实验油酸诱发的ALI，BiPAPorAPRV与PSVorCMV,PCV比较,保留自主的模式更有利于V/Q前瞻性临床研究24例ARDS应用自主呼吸加APRV与PSV或无自主呼吸APRV相比,V/Q,氧合改善明显PutensenC1994,AmJRespirCritCareMed150:101-108PutensenC1999,AmJRespirCritCareMed159:1241-1248完全自主呼吸模式第一个前瞻性、随机的临床研究30例ALI，1组APRV加自主呼吸2组PCV72h后，APRV脱机结果：维持自主呼吸可减少镇静剂，机械通气时间，ICU住院时间自主呼吸+APRV的临床实验是Level2，C级推荐用于ARDSPutensenC2001.AmJRespirCritCareMed164:43-49单肺通气(IndependentLungVentilation)单肺通气必须使用双腔气管插管使用1或2个型号完全相同的呼吸机适用与单肺病变一侧肺炎肺挫伤单侧严重气胸单肺通气(IndependentLungVentilation)由于缺少前瞻性、随机对照研究，仅有系列的病例报道临床应用ILV仅有Level5的证据