方剂自主学习

方剂学自主学习思考题:1、导赤散主治心经热盛证，方中为何用生地、木通为君药而不用黄连？答：导赤散选自《小儿药证直诀》，用于治疗心经热盛或心热移于小肠所致之小儿“水虚火不实”之证。生地甘凉而润，入心肾经，可凉血滋阴以制心火；木通苦寒，入心与小肠经，上清心火，下导小肠之热，两药相配，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不伤阴。而黄连药性大苦大寒，入心经，擅长清心火，但其苦燥之性易伤阴津，易伤小儿之稚阴，与小儿“水虚火不实”之证相悖，故不可选之。2、龙胆泻肝汤为何既治肝胆实火上炎，又治肝经湿热下注？方中配伍生地、当归、柴胡有何意义？（1）：龙胆泻肝汤清利并行，既清肝胆实火，又利肝经湿热。其中龙胆要性苦寒，，入肝胆经，可清热燥湿，泻肝胆之火，利肝胆湿热，从而清除循经而上冲与循经下注的根源——肝胆实火与湿热；又黄芩药性苦寒，能清肝胆湿热，栀子苦寒，清利下焦肝胆湿热，以苦寒之性消灭上冲的肝胆实火；同时佐以渗湿的泽泻、木通和车前子以利导湿热之邪下行，从膀胱渗泄，从水道而出，清除下注的肝经湿热。（2）：肝藏血，若肝存实热，则阴血会为热火消灼，本方的大方向是以枯燥渗利，这也会耗伤阴津，所以加以当归和生地养血滋阴，使邪去而阴血不伤。肝性喜疏泄条达而厌恶抑郁，而肝有火邪内郁，已经让肝胆之气不舒畅了，又因为骤用大剂苦寒降泄之品，折伤肝胆升发之机，而柴胡辛行苦泄，性善条达肝气，疏肝解郁，所以用其以舒畅肝胆之气，并且有一定的引诸药归入肝胆之经，因柴胡归属解表药，有辛散之功，本方加入柴胡亦有“火郁发之”之意。3、清胃散中为何配伍升麻？与黄连相配有何意义？方中配伍丹皮有何意义？《医方考》：升麻能清胃，黄连能泻心，丹皮、生地能凉血，用当归者，所以益阴，使阳不得独亢尔。升麻有发表透疹，清热解毒，升举阳气的功效。归肺、脾、胃、大肠经。本品甘寒，以清热解毒功效见长，为清热解毒之良药，可用治热毒证所致的多种病证。因其尤善清解阳明热毒，故胃火炽盛成毒的牙龈肿痛、口舌生疮、咽肿喉痛以及皮肤疮毒等尤为多用。可治疗牙龈肿痛，口舌生疮。在清胃散中，作为臣药，升麻甘辛微寒，一取其清热解毒，以治胃火牙痛；一取其轻清升散透发，可宣达郁遏之伏火，达“火郁发之”之意。同时升麻为阳明胃经的引经药。黄连有清热燥湿，泻火解毒的功效。本品善于清泄胃火，应用于胃热呕吐吞酸、消渴、胃火牙痛。可治胃火上攻，牙龈肿痛。升麻性能升散，而黄连大苦大寒，过量久服易伤脾胃，所以二者相须为用：黄连得升麻，降中寓升，则泻火而无凉遏之弊；升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。丹皮有清热凉血，活血化瘀的功效。本品性味苦辛寒，入血分而善于清透阴分伏热，为治无汗古蒸之要药。清胃散中配伍丹皮，能够凉血清热，消肿止痛。4、清胃散与玉女煎均有清泻胃火之功，治疗胃热牙痛，临床如何区别应用？答：清胃散由生地黄、当归、牡丹皮、黄连、升麻五味药组成，玉女煎由石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝五味药组成。清胃散与玉女煎同治胃热牙痛，但清胃散主治胃火牙痛，玉女煎主治胃热阴虚牙痛。二者所治疗病症的病机不同，不可一谈。清胃散重在清胃火，以黄连为君，属寒凉之剂；配伍升麻，意在升散解毒，兼用生地、丹皮、当归等凉血滋阴之品；养阴与泻火兼顾，但以清降为主。玉女煎清胃热而滋肾阴，用石膏为君；配伍熟地，知母、麦冬等滋阴之品，属清润之剂；功能清胃滋肾，主治胃火旺而肾水不足之牙痛及牙宣诸症。5、芍药汤中配伍当归、芍药、木香、槟榔的有何意义？治疗湿热痢疾为何还要配伍大黄、肉桂？答：芍药汤由芍药、槟郎、大黄、黄芩、黄连、当归、肉桂、甘草、木香九味药组成。芍药汤选自《素问病机气宜保命集》，为清热剂，具有清脏腑热，清热燥湿，调气和血之功效，主治湿热痢疾。该证由湿热壅滞于大肠，大肠气血淤滞，沉腻所致，湿热于大肠中搏结气血，酿为脓血，而为下痢赤白；肠道气机阻滞则腹痛、里急后重；肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉象弦数等俱为湿热内蕴之象。治疗以清热燥湿，调气和血为主，《素问病机气宜保命集》卷中：“下血调气。经曰：泻而便脓血，气行而血止，行血则便脓自愈，调气则后重自除。”体现刘河间：“行血则便脓自愈，调气则厚重自除”的治则观点。因此，本方要在行气调血的基础上加以清热燥湿解毒药。重用芍药养阴合营、缓急止痛，配以当归活血止痛，即行血则便脓自愈；而木香、槟榔可行气导滞，即调气则后重自除。四药合用，下血调气。此外，大黄入血分，可行气活血，且性苦寒沉降，泻下通腑可导湿热积滞从大便而去，体现“通因通用”之法；而黄芩、黄连、大黄都为苦寒之药，且用量较大，因此用少量温热的肉桂以制芩、连之苦寒之性，不使苦寒之性过于强烈伤及中焦，损害体内阳气，即作为反佐药，辛开苦降，寒热平调，如半夏泻心汤中用半夏、干姜与黄芩、黄连配伍，辛开苦降，升降相合而开痞。此外肉桂还可助当归、芍药行血和营。6、芍药汤和白头翁汤在主治、组成、功用方面的异同。一、主治同：痢疾。都有腹痛、便脓血，里急后重，肛门灼热的症状，舌苔黄腻，脉弦数。表现为热证。异：芍药汤的痢疾是湿热痢疾，湿热壅滞肠中，气血失调所致。下痢赤白相兼，不欲饮水；白头翁汤的痢疾是热毒痢疾，热毒深陷血分，下迫大肠所致。下痢赤多白少，舌红渴欲饮水。芍药汤的痢疾要注重清热燥湿，调气和血；白头翁汤的痢疾要注重清热解毒，凉血止痢。二、组成同：都具有黄连。由于黄连既可以清热燥湿，又可以泻火解毒，在治疗湿热痢疾和热毒痢疾上都可以发挥作用。异：芍药汤还有芍药（30克），当归（15克），槟榔，木香、甘草（各6克），大黄（9克），黄芩（15克），官桂（5克）白头翁汤还有白头翁（15克），黄柏（9克），秦皮（9克）芍药汤：黄芩、黄连性味苦寒，入大肠经，功擅清热燥湿解毒，以除致病之因，为君药。重用芍药养血和营、缓急止痛，配以当归养血活血，体现了“行血则便脓自愈”之义，且可兼顾湿热邪毒熏灼肠络，伤耗阴血之虑；木香、槟榔行气导滞，“调气则后重自除”，四药相配，调和气血，是为臣药。大黄苦寒沉降，合芩连则清热燥湿之功著，合归、芍则活血行气之力彰，其泻下通腑作用可通导湿热积滞从大便而去，体现“通因通用”之法。方以少量肉桂，其辛热温通之性，既可助归、芍行血和营，又可防呕逆拒药，属佐助兼反佐之用。炙甘草和中调药，与芍药相配，又能缓急止痛，亦为佐使。诸药合用，湿去热清，气血调和，故下痢可愈。白头翁汤方中以白头翁为君，清热解毒，凉血止痢。臣以黄连之苦寒，清热解毒，燥湿厚肠；黄柏泻下焦湿热，共奏燥湿止痢之效。秦皮苦寒性涩，收敛作用强，因本证有赤多白少，故用以止血，不仿芍药汤之大黄。四药并用，为热毒血痢之良方。三、功用同：清热。无论是湿热痢疾还是热毒痢疾，都属于肠热证，因此在方中都加入了清热药，如芍药汤中的黄芩、黄连、大黄等，以及白头翁汤中的白头翁、黄连、黄柏、秦皮等。异：芍药汤注重清热燥湿，调气和血。在清热燥湿的基础上，用芍药养血和营，用当归养血活血行血，“行血则便脓自愈”。用木香、槟榔行气导滞，“调气则后重自除”。白头翁汤注重清热解毒，凉血止痢。白头翁汤方中以白头翁为君，清热解毒，凉血止痢。臣以黄连之苦寒，清热解毒，燥湿厚肠；黄柏泻下焦湿热，共奏燥湿止痢之效。秦皮苦寒性涩，收敛作用强，因本证有赤多白少，故用以止血现代研究：芍药汤临床常用于治疗细菌性痢疾、阿米巴痢疾等属湿热为患者。白头翁汤临床常用于治疗阿米巴痢疾，细菌性痢疾等病毒偏盛者。病例1.痤疮：朴女，23岁。面部痤疮3年，每食辛辣刺激食物而加重。诊见颜面散在性、油脂样丘疹，有大小不等脓点，挤则溢出脓性分泌物，有刺痒微痛感，大便干结，小便赤短。苔黄厚，脉弦数。辩证：肺经血热，胃肠湿热治法：清肺排脓，清胃肠湿热症候分析：患者大便干结，小便短赤，为体内有热也。痤疮属于中医“肺风”“粉刺”范畴，与肺、脾、胃心经关系密切，《医宗金鉴》有言“肺风粉刺每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑，由肺经血热而成”。每食用辛辣刺激食物，大肠积热，内生湿热，中焦运化不利，不能下行，又肺和大肠相表里，故肠热循经上蒸，故加重。肺胃血热，阻于肌肤而成，则面生粉刺，丘疹，脓包。肠胃湿热内盛，蕴于肌肤，则见面部油腻。处方：苇茎汤加黄连苇锉60g薏苡仁30g桃仁50枚瓜瓣24g黄连9g方义分析：苇茎，甘寒轻浮，善清肺热；瓜瓣清热，利湿排脓，能清上彻下，肃降肺气；薏苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，下清肠胃而渗湿；黄连大苦大寒，入脾、胃、大肠经，尤擅清泄中焦脾胃、大肠湿热。病例2.不寐：某女，50岁，教师。近两个月来，因情志不畅，经常彻夜不眠，恐惧不安，有时需服2次安眠药方可入睡，且多梦易惊醒，醒后不能再寐，头昏，心烦易怒，口苦口干，不思饮食，乏力，溲黄，便秘，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。辩证：肝郁化火，横乘脾土证治法：疏肝解郁，清泻肝火，理气健脾症候分析：患者长期情志不畅，肝疏泄失职，气机不畅，长此以往，致气郁化火，气火循经上逆于头面，故作头晕，口苦口干；火热内扰，神魂不安，则心烦易怒，失眠多梦且易惊醒；火热烧灼津液，故小便赤短，大便秘结；肝失条达而横乘脾土，脾运化失调，则不思饮食，神疲乏力；苔黄，脉弦数皆为肝火炽盛之征。应舒畅肝气，清泄肝火，理气健脾。处方：用龙胆泻肝汤加陈皮，柴胡加量龙胆草6g黄芩9g栀子9g泽泻12g木通6g当归3g生地黄9g柴胡10g生甘草6g车前子9g陈皮6g方义分析：患者因情志不畅而致气郁化火，故首先需要舒畅肝胆之气，柴胡入肝胆经，可疏肝解郁，故此方中加量柴胡以舒畅肝胆之气，并且能够引诸药归于肝胆之经。患者头昏，心烦易怒，口苦口干，溲黄，便秘，舌质红，苔黄腻，脉弦滑，故需要清泻肝之实火，龙胆草大苦大寒，入肝胆经，可泻肝胆实火，此外黄芩、栀子苦寒泻火，可加强君药泻火之功。肝为藏血之器，其为实火所伤，阴血也随之消灼，并且方中多枯燥渗利伤阴之品，公用当归养血滋阴，使邪去而阴血不伤。肝失条达而横乘脾土，脾运化失调致不思饮食，神疲乏力，故加味陈皮以理气健脾。