方法(气道反应性)

附录1气道反应性测定方法（支气管激发试验）气道反应性是指气道对于各种物理、化学、药物或生物刺激的收缩反应。气道反应增高是支气管哮喘的重要特征之一，是气道炎症的间接反映。绝大多数哮喘患者气道反应性增高。对于症状体征不典型患者，或有可疑哮喘病史，或处于缓解期者，肺功能检查结果（FEV1）接近正常或正常者，气道反应测定可作为除外或确定诊断的有力依据。连续观察有助于判断触发原因、病情发展和治疗效果，对于哮喘的流行病学研究和平喘药的疗效评定也有重要意义。但是气道反应性增高者并非都是哮喘，需结合临床综合判断。［乙酰甲胆碱、组织胺吸入激发试验］一、受试者应具备的条件1．疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听不到哮鸣音。2．试验前FEV1≥70％预计值。3．停用茶碱类、β2-激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素12小时，停止口服糖皮质激素48小时，停用抗组织胺药物48小时。4．进行激发试验前须经医生检查，心和（或）肺功能不全，高血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验。二、药物的稀释与保存用生理盐水稀释磷酸组织胺或氧化乙酰甲胆碱，冰箱中4度保存，可用2周。三、试验方法潮气法1．采用Wright或DevilbissNo646雾化器，压缩空气为动力源，50psi，5L／min。2．组织胺（His）或乙酰甲胆碱（MCH）浓度0.03～16mg／ml，倍倍递增。3．测定步骤：（1）受试者休息15分钟，先测定FEV1基础值，测两次，取其高值。（2）雾化吸入生理盐水2分钟，测定FEV1，与基础值相比降低不到10％，继续下一步试验；降低10％以上者，休息5分钟再吸入生理盐水重复测定FEV1。（3）从最低浓度开始，顺次吸入更高浓度的组织胺或乙酰甲胆碱，采用潮气法呼吸，每一浓度呼吸2分钟，之后再测定FEV1，直至FEV1较基础值降低量≥20％时终止试验，然后吸入适量支气管扩张剂。（4）由最末两次吸入药物浓度的对数标度求出PC20-FEV1（使FEV1下降20％所需激发药物的浓度）的对数，其反对数为PC20-FEV1，PC20-FEV1＜8mg／ml者为气道反应性增高。计量法1．采用DevilbissNo40雾化器对气溶胶排出量加以校准，每揿平均排出量为0.003ml，每次试验用5个雾化器，分别加入生理盐水和4级不同浓度的激发药液。2．组织胺或乙酰甲胆碱浓度为50、25、6.25和3.125mg／ml四级，药物吸入顺序和计量见表1。表1药物吸入顺序和剂量--------------------------------------------------------------------------------累积量（μmol）顺序浓度揿药次数--------------------------------------------------（mg／ml）组织胺乙酰甲胆碱--------------------------------------------------------------------------------13.12510.030.0523.12510.060.1036.2510.120.246.2520.240.452510.490.862520.981.672541.83.285043.96.495087.812.8--------------------------------------------------------------------------------表2不同年龄的极限心率和次极限心率---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------年龄（周岁）20～25～30～35～40～45～50～55～60～65～6970～---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------极限心率(次/分)197195193191189187184182180178176次极限心率(次/分)177175174172170168166164162160158---------------------------------------------------------------------------------------------3．测定步骤：（1）受试者休息15分钟，测定基础FEV1，测两次，取其高值。（2）将雾化器口含管放在上下牙之间，闭唇，夹鼻夹，先吸生理盐水，平静呼吸3次，然后由功能残气量（FRC）位开始缓慢吸气1～2秒钟至肺总量（TLC）位，屏气3秒钟后再呼气。开始缓慢吸气时由术者手控雾化器皮球，给予生理盐水一揿，60秒钟后测FEV1。两次差值须＜100ml，取其高值。（3）按表1依次顺序吸入药物，方法同上。吸完每一剂量后测FEV1，然后立即再吸下一个剂量，直至FEV1较吸盐水后FEV1降低量≥20％，或达到最高剂量，终止试验，吸入支气管扩张剂。（4）受试者无哮喘史，吸入第1、2剂量后无反应或FEV1下降不到10％者，可以缩短试验过程，第3、4或第5、6剂量，连续吸入3揿量。4．气道反应性指标：PD20-FEV1（使FEV1降低20％所需药物累积量：HisPD20-FEV17.8μmol或MchPD20-FEV112.8μmol/L，为气道反应性增高（PD20计算方法同PC20）。Astograph法（强迫振荡连续描记呼吸阻力法）：简便可靠，有条件的单位也可试用。可用微型峰流速仪测定PEF，计算PD20-PEF，用于群体筛查。缺乏组织胺、乙酰甲胆碱的试验室，可试用蒸馏水，高张盐水、心得安等方法进行激发试验，但相应方法有待标准化。在完成非特异性药物激发试验后为进一步查明引起哮喘的具体变应原，还应根据需要吸入可疑特异性变应原，进行特异性激发试验，试验中应小心谨慎，切实保证受试者的安全。[运动试验]平板跑步法1．禁忌证：（l）心脏病、高血压、严重心律失常或心力衰竭。（2）肺功能不全、FEV1＜70％预计值。（3）哮喘发作期。（4）年老体弱及行动不便者。2．检查前准备：（1）准备好急救用品，向受检者说明试验方法，并示范。停用各种支气管扩张药物（时间同药物激发试验），记录平静状态时的心电图、测血压。（2）目标心率，一般取次极限心率（90％极限心率），见表2。（3）目标速度（MPH）=0.72+0.02×身高（cm）。（4）坡度：＜20岁10％～15％，20～30岁5％～10％，30岁5％。3．试验方法：（1）测基础肺功能重复2次，取最佳值，以FEV1（或PEF，SGaw）作为观察指标。（2）受试者站在水平活动平板上，双手握扶柄跟随平板速度踏跑。起始速度1～2MPH，逐渐增加，30秒左右达到目标速率，同时增至相应坡度。一般在目标速度下运动2分钟左右心率可达70％极限心率。如相差较大，应适当调整平板速度或坡度，达到目标心率后再持续踏跑6分钟。（3）运动停止后1、5、10、15及20分钟测定FEV1，计算运动后FEV1较基础值降低的百分率：FEV1下降率=FEV1基础值-运动后FEV1最低值／FEV1基础值×100％，以此值＞10％作为运动性哮喘或运动激发试验阳性。（4）试验应在心电图、血压监测下进行，运动中如出现头晕、面色苍白或发黄、心绞痛、明显心律失常、进行性ST段下移、收缩压降低2.67kPa（20mmHg）以上或收缩压≥26.7kPa（200mmHg）等情况应立即停止运动，并给予相应处理。踏车法：检查前准备同上，应用自行车功率计测定，踏车负荷从12～16瓦起，每分钟递增30～40瓦，直至心率达到预计最高心率80％左右，在该负荷下继续踏车6分钟，使心率在运动末达到预计最高值的90％。运动中频率应保持在60～70转／分，运动停止后测定FEV1的时间同上，当FEV1最大下降率＞10％时为试验阳性。附录2支气管舒张试验（气道阻塞可逆性测定）一、适应证受试患者基础FEV1＜70％预计值，且无吸入β2激动剂的禁忌证。二、试验方法受试者先测定基础FEV1（或PEF），然后用MDI吸入200～400μgβ2-激动剂（如舒喘灵），吸入后15分钟重复测定FEV1（或PEF）。为保证试验结果准确可靠，在正式试验前应检查患者吸入技术是否正确，对于初次吸入MDI或不能很好掌握吸入技术者医生或技术员应亲自示范，教会患者正确使用MDI。三、计算方法吸药后FEV1（或PEF）-吸药前FEV1（或PEF）FEV1（PEF）改善率=---------------------------------------------×100％吸药前FEV1（或PEF）如改善率≥15％则认为试验阳性四、临床意义支气管舒张试验阳性有助于哮喘的诊断，但结果阴性则不足以据此否定哮喘的诊断，尤其是晚期重症患者或合并慢性支气管炎的哮喘患者。此外约10％的COPD患者支气管舒张试验可为阳性。注释1．为了充分地了解支气管哮喘患者气道阻塞是否真正不可逆，对于吸入β2激动剂支气管舒张试验阴性的患者还可进一步进行口服强的松试验，每日20～30mg，连服1周，之后复测FEV1（或PEF），如1周后改善率≥15％，仍可以认为支气管舒张试验阳性。2．对于基础FEV1过低者，吸药后FEV1变化判断应附加一条，即吸药后FEV1增加的绝对值应＞200ml，以减少假阳性。3．报告试验结果时应注明进行舒张试验的具体时间（月、日、时）附录3PEF昼夜波动率（日内波动率）许多哮喘患者在夜间～清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。1．测定方法：每日清晨及下午（或黄昏）定时测定PEF，至少连续监测1周，后计算每日PEF昼夜波动率。2.计算方法：日内最高PEF-日内最低PEFPEF昼夜波动率=----------------------------------×100％1/2（同日内最高PEF+最低PEF）