无创通气的临床应用.

瑞思迈通气解决方案…创造更高品质的医疗服务无创通气的临床应用神经内科2014-10-281VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September2VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010无创机械通气（NoninvasiveVentilation）:是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气，目前无创通气主要是指经口鼻罩/鼻罩/鼻枕实施的无创正压机械通气。2VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September3VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010与有创通气的区别、联系无创通气有创通气4VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010有创通气、无创通气的连接方法气管插管鼻罩面罩气管切开5VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010无创通气与有创通气的关系：并非替代，而是相互补充1、插管前的尝试；2、脱机后的序贯；3、某些疾病的首选治疗6VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010无创通气明显益处非创伤性感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）提早使用，将明显减少患者插管几率治疗时痛苦小，患者及家属易于接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间7VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010现代无创正压通气的发展•1981年瑞思迈公司创始人之一，世界著名呼吸病学家科林.沙利文教授发明了现代无创正压呼吸机，成为无创通气发展史上的里程碑•1989年研制出Bipap呼吸机（双水平气道正压通气）•1989年Meudri应用无创通气治疗急性呼吸衰竭•我国的无创通气技术从90年代末逐步发展起来CollinSullivan8VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010无创呼吸机的分类：单水平无创呼吸机：CPAP呼吸机/睡眠呼吸机（ContinousPositiveAirwayPressure）双水平无创呼吸机：Bipap呼吸机/医用无创呼吸机（BilevelPositiveAirwayPressure）9VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010无创通气的适用疾病COPD急性加重（AECOPD)急性心源性肺水肿胸廓、脊柱疾病、肺纤维化神经-肌肉疾病有创通气辅助脱机低氧呼吸衰竭、ARDS早期手术后呼吸衰竭慢性终末期疾病伴呼吸衰竭哮喘急性发作参见《无创通气专家共识》NewVersion10VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010成人呼吸窘迫综合征（ARDS）为代表－吸气受限性胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）；神经肌肉系统疾病胸廓畸形、肺叶切除、结核后遗症高度肥胖（肥胖低通气综合症）11VentilatorTraining:Introduction©ResMed201011VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September以COPD慢性阻塞性肺病为代表的－呼气受限性慢性阻塞性肺病(ChronicObstructivePulmonaryDisease)是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应,可引起全身性损害。是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因，估计在未来的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加。机械通气挽救不少COPD患者的生命或延长COPD患者生命。12VentilatorTraining:Introduction©ResMed201012VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September哪些情况不能用（绝对禁忌症的患者）拒绝插管气道分泌物多选择性使用心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其他器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作13VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010无创通气的模式与参数14VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010常见的通气模式•S：自主呼吸模式•T：时间控制模式（机控模式）•ST：带后备通气频率的自主呼吸模式•CPAP:持续气道正压通气模式（单水平通气）病人呼吸机S模式、CPAP模式ST模式T模式15VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010S(自主呼吸模式):压力时间患者吸气触发S模式S模式16VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010T(时间控制通气)：•到达机器设定的时间由机器来切换•使用的几率很小TT17VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010ST(带后备通气频率的自主模式)•该模式是以病人自主触发呼吸为主，后备时间控制为辅。•医院中最为常用的无创模式，也成为安全模式STT患者吸气触发患者呼气触发取决于呼吸频率18VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010CPAP:持续气道正压通气模式•CPAP有创呼吸机的PEEP•整个通气过程按照设定的目标压力水平工作•主要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿恒定目标治疗压力病人吸气19VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010IPAP•吸气压（高压）•作用：大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力•初始8-12cmH2O，5-20分钟后增加至目标压力（评估目标压力），一般不超过25cmH2OTTIPAP大小20VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010EPAP•呼气压（低压）•作用：EPAP相当于PEEP。具有增加功能残气量、复张肺泡、改善V/Q失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，Ⅰ型呼衰）；•恰当的EPAP可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高的EPAP抑制心血管系统（心率加快，血压下降）；采用PEEPi的80%值的EPAP可以对抗内源性PEEP(COPD和哮喘患者）。•初始4-8cmH2o，Ⅰ型呼衰时可适当上调至8-12cmH2OTTEPAP大小21VentilatorTraining:Introduction©ResMed201021VPAPIIIEnhanced©ResMed2005SeptemberRespRate后备通气频率在病人自主呼吸停止时，按设定频率给病人送气，防止窒息常用10-20次（浅快呼吸患者的调整与修改、夜间入睡后的调整）后备通气的起始时间计算节点：从吸气触发开始计算22VentilatorTraining:Introduction©ResMed201022VPAPIIIEnhanced©ResMed2005SeptemberRiseTime压力上升时间常用100-400ms数值越低，送气气流越快，数值越高，送气气流越缓和（气流冲不冲）100ms从EPAP上升到IPAP400ms从EPAP上升到IPAP23VentilatorTraining:Introduction©ResMed201023XXXXXXX©ResMedYRMONTH正常人Ti0.8-1.2S，COPD患者适当限时Ti无创通气主流吸气时间设定Timin（最小吸气时间）：0.5STimax（最大吸气时间）：1.6S，（COPD设定1.0S）0.5-1.6S范围内自由呼吸，时间长短由病人决定，同步性好（高速公路限速60-120km/h）Ti吸气时间24VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010Trigger（吸气触发灵敏度）原则：在不要出现误触发的前提下，吸气触发敏感度(TRIGGER)越高越好，患者的触发功做功少、同步性好High:VerysensitiveMed:DefaultLow:LesssensitiveHigh:2.5L/minMed:4.5L/minLow:7.5L/min(±0.5L/min)注意：设定时应考虑到是否连接使用了氧气输入LowMediumHigh25VentilatorTraining:Introduction©ResMed201025VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September吸气灵敏度调整不合适导致的问题无法触发，增加患者做功双触发自动触发，送气频率加快26VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010Cycle（呼气触发灵敏度）•COPD患者需要设定高的呼气灵敏度HIGH；•正常肺力学（顺应性、阻力差异）的患者设定为中等值MED;•ARDS/肺纤维化患者需要较低的呼气灵敏度LOW。•High:33%ofpeakinspiratoryflow•Med:25%•Low:18%LowMediumHigh27VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010面罩数据库、管路数据库等配件的选择不同型号的面罩或即使同一面罩，在不同压力状态下的漏气量也是不同的。选择相应的面罩类型后，呼吸机自动调用面罩漏气基础数据进行自动调节选择瑞思迈品牌面罩，排二氧化碳能力是其它面罩的20倍28VentilatorTraining:Introduction©ResMed201028VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September上机步骤患者沟通（紧急情况处理、停机情况处理、不配合）调参数选择配件（鼻罩、面罩），处理面部（假牙、鼻贴）接氧管（氧管接法），调氧流量，佩戴面罩、管路送气监测（潮气量、血氧、呼吸频率、主观指证）调整、再观察（重度患者的严密监测）停止送气、撤机无创通气是个轻松活29VentilatorTraining:Introduction©ResMed201029VPAPIIIEnhanced©ResMed2005September不良反应胀气（压力、说话）口干不配合，不坚持（家属工作）30VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010S9VPAPST物超所值的双水平无创呼吸机31VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010XXXXXXX©ResMedYRMONTH31齐全的模式与参数•模式：S、T、ST、CPAP•参数：IPAP：2-25cmH2O；EPAP：4-20cmH2O；RespRate：5-50BPM；Timax：0.2-4.0s;Timin：0.1-Timax；Triger：5级可调；Cycle：5级可调；峰流速：200L/Min。32VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010最简单的操作一键操作中文显示界面33VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010完善的监测呼气压吸气压34VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010使用情况管理•信息菜单查看睡眠质量、睡眠报告•SD卡可在电脑上读取、分析病人一年数据睡眠质量睡眠报告SD卡读取信息Flow35VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010Stellar100/150在所有科室表现出色的高端无创呼吸机36VentilatorTraining:Introduction©ResMed2010©ResMed2014I在ICU（CCU