无痛人流的一点技巧

无痛人流的一点技巧1，为避免异丙酚引起的注射部位疼痛和静脉炎，给异丙酚之前5秒内静脉推注2%利多卡因2ML，不仅起到心肌保护和脑保护的作用，而且完全消除了异丙酚的上述不良反应。2，异丙酚的推注速度很有一些讲究，对于术前知道不好做的，可以在推注初期快点，在给到总量2／3之后变慢，这样可以延长异丙酚的作用时间。相对地，对于取环什么的，特快的那些，就可以在总量减少的基础上加快推注速度，时间就相对较短。3，扣面罩很重要，在给完异丙酚总量2分钟内，扣紧面罩捏4、5下，这样SPO2最狠也就是下到97%，虽然就算不扣，病人也能慢慢上来，但是脑缺氧当然时间越短越好。第一点和第三点很好实施，但是第二点需要大家多体会。1给异丙酚之前5分钟先静注0.1mg芬太尼，可减少异丙酚的用量0.1mg/kg即可满足手术。2鼻导管吸O2也可保证SPO2打98％。3给异丙酚时间掌握好，不易过早。芬太尼与异丙酚和用都采用小剂量，我们在无痛人流术中没有出现呼吸抑制，原则是小量并充分吸O2。我们单独使用异丙酚，效果很好，清醒快而完全，很安全。经验是选肘正中静脉穿刺;用一点阿托品，半量即可；推药开始要快，术者消毒铺单开始推药，多数使用15ml（30秒内推完）可满足手术，时间长的再注余下剂量。但从不超过20ml,如有明显躁动，待其能自控后再手术，对痛也不敏感，完全清醒后并无记忆。有些需托下颌保持呼吸道通畅，极少（一千多例，只遇到过一例）需用呼吸囊的。呼吸暂停很多见，但多发生于深吸气之后，一般不影响血氧。手术刺激即可恢复。术者的技术很重要，我们要求操作熟练者才可做无痛人流。有经验的麻醉医生；禁食；了解病人的一般情况；抢救药品和设备；SO2监测是必需的。无痛人流麻醉用药可有多种选择，效果如何取决于你如何用；有以下方案可选择：1异丙酚加芬太尼，芬太尼镇痛良好，与异丙酚配伍既可减少成本，也可减少术中患者体动，利于手术操作，减少并发症。芬太尼1－2ug/kg,异丙酚1mg/kg；2氯氨酮0.5mg/kg,加力月西0.5－1mg/kg；3芬太尼1－2ug/kg,加力月西0.5－1mg/kg.4先给力月西0.5－1mg/kg，再吸NO＋O2。无痛人流的药物学及进展湖北省妇幼医院麻醉科张丽霞一、人工流产术人工流产是用人工方法终止妊娠，根据妊娠子宫大小及其他因素，一般采用吸宫术、钳刮术、水囊引产及子宫切开取胎术。妊娠6-8周多应用负压吸引法，10-14周可用钳刮术。二、人工流产对病人生理的影响支配子宫的内脏神经主要来自T10—12，Ll-2交感神经支及S2-4副交感神经主要分布于子宫颈，并在宫颈旁内口形成宫颈旁神经丛。在交感与副交感神经的传出纤维中同时会有传入的感觉神经纤维，感觉神经末梢在宫颈口内尤其丰富，术中扩张颈口和吸刮子宫壁时均会产生较强烈痛感，同时因交感副交感神经(占优势)反射影响病人血压和心率，严重时出现人流综合症。病人表现心率过缓，心率不齐，血压下降，面色苍白，头昏、胸闷恶心呕吐、身出冷汗，甚至可出现抽搐、昏迷。三、人工流产镇痛术人工流产手术简单，需时短暂，吸宫术顺利时3-5分钟即可结束操作。但术中扩张子宫颈和刮吸子宫内膜时可使病人感到极度疼痛和不适，强烈性刺激可引起反射性心率、血压变化。虽然多数症状于病人休息后可自行缓解，但对原有心肺疾患病人也可能造成严重后果。因此如何采用适当方法使孕妇在安静、平稳、无痛的状态下平安完成手术，避免不良反应发生，近年来以受到普通关注，镇痛的方法也日臻完善。1．全身用药：通过口服、肌肉或静脉注射镇静镇痛药物可以缓解受术者的精神紧张，23．硬膜外组滞：麻醉平面足够手术需要，能完全消除术中疼痛，获得满意的麻醉效果，但因操作技术要求高，有发生并发症的危险，而且麻醉恢复时间长，不适用于门诊人工流4．全麻：由于手术特点，以全麻方式提供人流镇痛要求选用起效快、苏醒快、镇痛效果好、醒后无不氧化亚氮：又名笑气为无色具有甜味无刺激性气体。是不爆炸、不燃烧的气体麻醉剂，但有助燃性质。诱导和苏醒迅速平稳，单独使用常造成缺氧意外。（一）、中枢神经系统：大脑皮层可很快被抑制，镇痛效应明显，嗅觉减弱。对皮下中枢有有所影响，延髓中枢不受抑制，呼吸量有些增加，但咽喉的应激性减低，咳嗽反射受抑制，呕吐中枢不一定受影响，但呕吐几反流常因缺氧而易出现。麻醉作用极弱，不能单独用来做全麻，临床上常规需和氧合用，吸入30-50％笑气有镇痛作用，吸入80％以上方有麻醉作用。笑气有升高颅内压的作用，对脑肿瘤病人吸入60％笑气时平均颅内压可升高3．6Kpa(26．7mmHg)。（二）、循环系统对心肌无直接抑制作用，对冠状血管张力没有直接影响，不改变冠状血管血流量。对心率、心排血量、血压、静脉压，周围阻力和全身血量均无影响。但往往受缺氧及二氧化碳蓄积或高氧血症所影响，静脉有扩张，使皮肤温暖，穿刺容易。（三）、呼吸系统对呼吸道无刺激性，亦不引起呼吸抑制，可降低喉和气管的应激性，很少发生喉痉挛，粘膜分泌也少。但术前用镇痛药的病人硫喷妥钠诱导时产生呼吸抑制，再吸笑气时增强呼吸的抑制作用。（四）、笑气的肌松作用差，对消化道的张力几活动度无影响，对肝肾功能及代谢的影响小，但对造血系统和网状内皮系统有抑制作用，长时间吸入氧化亚氮，能抑制骨髓内颗氯胺酮：是一种非巴比妥类速效静脉全麻药，根据它的表现，有人称此为“分离麻醉”，意思是一种完全无痛，同时伴有浅睡眠的状态，诱导时病人对周围（一）、中枢神经系统：选择性地作用于中枢系统，主要抑制丘脑一新皮层系统和大脑的联络径路，对网状结构和边缘系统影响较轻，全麻过程中一般都出现有倔强或僵木状态，表现为不动，体位反射消失，骨骼肌张力增加，其时即使四肢的运动和感觉已经消失，肌张力仍有增无减，全麻转浅时，意识清醒，出现睁眼，凝视和眼球震颤等，但无痛或遗忘仍可持续30分钟左右，苏醒时可出现谵忘、兴奋、幻觉或多梦等。（二）、心血管系统：氯胺酮是唯一具有中枢性兴奋心血管的静脉麻醉药，促使血浆中儿茶酚胺升高，但对心肌局部起着负性变力作用，所以对危重衰弱病人可能出现心血管抑制效应。多数病员有暂时性血压升高，一般在原有基础上再升高20-30％，历时约5-15分钟，同时还伴有一定程度的心率增快。再次给药，心血管方面的改变不及第一次那样显著，同时还拮抗心率失常，氯胺酮引起心血管反应，可具有a-受体阻断性能的药，如氯丙嗪等予以控制。血压高和心率快，一般认为是由于兴奋了血管收缩中枢，于是压力感受器的敏感度改变，心输出量增加，血液内儿茶酚胺增高所致，与病种和注药速度等无关，氯胺酮麻醉中极少发生心血管方面的意外，现以证实，氯胺酮对心肌有抑制作用，使心肌收缩力及左室功能下降，但在个别病员偶有血压下降和心率过缓的表现。（三）、呼吸系统：绝大多数病员呼吸不难维持正常，偶有通气量微增的。大量快速静注或肌注，可引起暂时性呼吸减慢，潮气量低，甚至发生一过性呼吸暂停，多在3分钟内恢复。尤其是麻醉前用了阿片类药，发生的机会更多。氯胺酮对咽喉反射的抑制极轻微，全麻中除非喉头受到了强烈的刺激，才发生喉痉挛；如需做气管插管，还得借助于其他用药。该药能明显降低气道阻力，扩张支气管，并对抗组胺，乙酰胆碱和5-羟色胺引起（四）、其他：氯胺酮全麻中分泌物增加，肠胃扰乱多，颠茄类药物能预防麻醉后恶心和呕吐，对肝、肾功能无不良影响。该药可引起血糖轻度升（五）、毒性和副作用：氯胺酮的毒性低，半数致死量要比临床用量大5-10倍，全身毒性反应很少见，但反复肌注可引起局部疼痛。氯胺酮的副作用，除了对一过性的心血管系统反应外，最突出的是在苏醒过程中，因对脑神经还有短时间的残余神经兴奋现象，成人约有5％出现噩梦、幻觉、谵妄、兴奋或躁动，一般仅维持数分钟，多至一小时，不超过数小时。给予小量的安定或速效巴比妥类药，即可有显著改善，但有个别病员，反复噩梦可达6周之久。小儿的发生率比成人低，此外，还有极少数病员，注药时出现皮疹，广泛的或孤立的红斑，数分钟后自行消退。也有个别失明的报道，但都可在短期内恢复。（六）、吸收：分布和排泄，氯胺酮在体内的经历还不很清楚。氯胺酮静注很快分布到脑和全身各组织器官，主要在肝内分解代谢，大剂量的氯胺酮的使用可改变肝功能，对肾功能无影响。乙咪酯确切作用部位和机制不清楚。静注后与血浆蛋白结合，主要是白蛋白迅速渗入脑组织，乙咪酯起效性，起效时间与硫喷妥钠类似，病人可在一次臂-脑循环时间内迅速入睡，其作用强度4倍于戊炔巴比妥钠，12倍于硫喷妥钠。乙咪酯仅能催眠，无镇痛作用，但有加强其他麻醉药镇痛的（二）、此药对心血管的毒性很低，影响很小，麻醉过程中心血管系统无明显变化，静脉注射0．3mg/kg，可使动脉压轻度下降，末梢阻力稍减少，心排血量和心脏指数稍增加，心率略减慢，最大的效应发生在注药3分钟时。心血管稳定是乙咪酯的突出优点之一。剂量增大时，心率可加快，但未见心率失常。麻醉时对心房肌功能和传导系统无抑制作用。心肌耗氧量增高的主要指标，一般认为是心率加快。乙咪酯麻醉时对心率无明显影响，不增加心肌耗氧量，可以使左心室的耗氧量降低。对冠状血管有轻度扩张作用，使其阻力减少，血流增加，心肌耗氧量降低，心肌收缩力一般无明显改变，这对心肌氧供或血供受损的病人有利，与此相比，氯胺酮、硫喷妥钠麻醉时对心肌耗氧量依次提高78％、55％。乙咪酯麻醉时冠状血流量增加19％，同时冠状血管阻力减低19％，故冠状动脉灌注压保持稳定。对不能借助冠状血管自动调节功能仍能增加心肌血供者这点很重要。（三）、呼吸系统静脉注射乙咪酯诱导后，大多数病人先呈过度换气，持续时间很短，然后转为平稳，故一般认为对呼吸系统无明显抑制作用。但可能出现咳嗽和呃逆，在较大剂量或注射速度过快时，偶有呼吸暂停；个别长达45秒钟，但亦有报告用一般剂量后呼吸暂停发生率高达30％，平均持续30秒，由于紧接注射肌松药，以便气管内插管，无临床意义。必要时用手压胸臂法人工呼吸数次，可用呼吸囊辅助呼吸，便可使自主呼吸迅速恢复。在小手术，平均剂量1．2mg／kg的条件下，手术后直至第13-15天未发现肝功能试验有异常改变。对肾功能的研究报告不多，但肾灌注量并不减（五）、肾上腺皮质功能乙咪酯对肾上腺皮质功能有一定的抑制：这一点已引起注意．一般认为单次注射或短时间应用对肾上腺皮质功能并无明显影响。但长时间给药，例如在ICU病房内镇静，脑外伤病人降低颅内压，或神经外科手术中及手术后应用，由于乙咪酯对肾上腺皮质的抑制，死亡率可能增加。推论认为此药对肾上腺皮质内类固醇的合成有直接作用，实验证明它是一种较甲吡丙酮更强的类固醇合成抑制剂。临床研究也显示静滴乙咪酯后血浆皮质醇，包括醛固酮均减少，而用硫喷妥钠者增加，且明显高于乙咪酯麻醉的病人。此外，乙咪酯也可抑制催乳素的产生，此激素在外科手术后和在应激反应时升高。提示乙咪酯麻醉的病人应激能力下降，因为血浆醛固酮水平也降低，故认为乙咪酯主要是抑制肾上腺皮质类固醇合成的早期阶段。一般认为乙咪酯与其他静脉麻醉药不同，并不释放能导致过敏反应程度的组织胺。临床上偶有麻醉后出疹的现象，主要在头、颈和躯干的上部，可认为过敏样反应，但并不产生严重的心血管变化。一般多见的是注射部位疼痛，发生率约10％-63％，可能与水溶液呈酸性有关。目前以改用丙二醇作溶媒，PH提高到5．5，疼痛可减轻。在手背或腕部的小静脉穿刺，以及慢速注射时疼痛的发生率高，故认为静脉壁接触药物的时间是影响疼痛发生的重要因素。给药前或麻醉前先注射芬太尼，可使疼痛减少并减轻；稀释后快速静滴的亦有同样效果，与利多卡因混合静脉注射对制止疼痛并不理想。麻醉诱导时，10-62．5％的病人在上肢等部位出现肌阵挛，严重者类似抽搐，有时肌张力显著增强，这种现象与脑电图上的癫痫样放电无关，主要是中枢性诱发的缘故，术前给氟哌啶和芬太尼可减少其发生，严重者需用其他全麻药控制，这种现象有时亦可见于小剂量乙咪酯麻醉的病人，原因难以解释，可能与中枢作用有关。乙咪酯是一种假性胆碱脂酶抑制剂，理论上可增强琥珀胆碱的作用，但临床报告指出琥珀胆碱与乙咪酯和硫喷妥钠分别合用时呼吸暂停的时间无差别，它与硫喷妥钠合用呼吸抑制的总时间显著长，这种差别不具