气管切开术的观察与护理

气管切开术及并发症的观察与护理气管切开术是一种抢救重危病人的急救手术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。一、应用解剖颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管仅有7－8个气管环，甲状腺峡部一般位于第2－4气管环，气管切口常在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，静脉位于7－8气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。二、手术适应证喉梗阻和颈部气管阻塞（1）急性喉炎（2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤（3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难（4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病（5）喉、颈部外伤（6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病（7）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特别是老年患者（3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。·各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。人力保证手术前手术后呼吸道通畅特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经气管镜取出，或病情危急，条件限制时，可经气管切开取出异物。三、气管切开术的作用急性喉梗阻或急性颈段气管梗阻时，气管切开术是一项挽救生命的手术。对各种昏迷、下呼吸道分泌物滞留等患者，气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物积存所引起的一系列病理生理改变，延长生命，使其有机会得到进一步治疗。对长期使用经口腔或经鼻麻醉气管插管行人工辅助呼吸的患者，在短时间内不能拔管（常为数天一般昏迷超过3天者），应行气管切开术，插有带套囊的气管插管，以利吸出下呼吸道分泌物。气管切开术后的辅助治疗，如超声雾化吸入，气管内满药及气管灌洗等。气管切开术后，吸入气流不经鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧量改善呼吸功能。四、手术时机的选择正确掌握气管切开术适应证后，选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情况、设备和技术条件及家属对手术目的理解和同意。1、呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难，经保守治疗有可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察病情变化，如呼吸困难缓解或消失，即不必行气管切开术。儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会厌炎等经积极有效的抗炎治疗后，症状即可减轻或消失；咽喉部烫伤患者呼吸困难最严重的时期为伤后4－10小时，在此期间发生III度呼吸困难，应立即行气管切开术。伤后24小时可脱离呼吸困难危险期，不必行气管切开术。呼吸困难的病因不能很快消除，甚至会进一步加重者，应及早做气管切开术，如喉恶性肿瘤、很狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者，即使只有轻度的呼吸困难，也应尽早手术，以利进一步做清理检查和治疗。对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的患者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也应及早作气管切开术。急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警惕。不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者，均应急诊手术，不应保守观察。2、呼吸困难的程度I度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时（走路、玩耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。II度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现。Ill度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、出汗、轻度发绀。IV度呼吸困难：是呼吸困难的最后阶段，呼吸困难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。对I度和II度呼吸困难者，一般可不做气管切开术。但如为喉癌、喉狭窄等，即使有I度或11度呼吸困难也应考虑气管切开。急性会厌炎患者如出现II度呼吸困难也应及时气管切开。Ill度呼吸困难患者，大多数患者需要及时手术，以免贻误时机，酿成大错。对IV度吸入性困难患者，不论原因，都应及时作气管切开，甚至紧急气管切开。3、病人全身情况年轻力壮、心肺功能良好者，能耐受较长时间的呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者，气管切开术可暂缓。儿童及年老体衰者耐受呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚至加重者，应及早作气管切开术。4、医院条件及家属情况医院设备、人力及技术条件如何，对手术时机的选择也有影响。家属的理解和同意也是顺利完成手术的必要条件。五、手术后的处理及护理手术后如何观察和护理极其重要，如经验不足或护理不当，可造成严重后果，特别是对小儿气管切开术后，正确的处理尤为重要。1、室内保温及保湿室温应保持在21℃湿度应超过50%。2、专人护理术后必须昼夜有专人护理，尤其是儿童患者，若无专人照顾可随时发生意外。同时，应教其家属学会简单的护理知识。3、急救设备床边应准备吸引器，照明设备，气管切开包及麻醉用直达喉镜和气管插管等急救设备，以备在意外脱管，气管套管堵塞重新出现呼吸困难时随手应用。4、手术后呼吸困难的原因手术后出现呼吸困难，可能有以下原因：（1）气管套管内有分泌物或结痂堵塞；（2）套管脱离气管切口；（3）气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂：（4）合并纵隔气肿或气胸；（5）心肺功能衰弱。可针对病因积极治疗。5、保持气管套管通畅应随时吸出气管内分泌物及痰液。儿童气管套管口径较细，为充分吸痰有时需把内套包取出，但取出内管时应特别注意不要把外套管同时取出。如不慎将外套管拔出，可突然窒息死亡。根据分泌物多少定期冲洗消毒内管，一般2－3小时一次，以免分泌物附着并固定于内管壁，致内管阻塞。内管取出时间切勿过久，以免分泌物附着手外套管内壁，结成干痂，造成放入内管困难。若此时用力插入内管可将干痂推入气管而产生呼吸困难。6、更换气管套管伤口感染、气管套管干痂堵塞、脱管及佩带时间过久时需及时更换套管。（1）着气管切开时间已经很长，气管造口与皮肤已形成瘢痕窦道时，更换外管并无困难；（2）术后3天之内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时，因窦道尚未形成，有很大的危险性。换管前应做充分准备，包括全套气管切开器械及相同的型号的套管。六、气管切开术后并发症的观察与护理1、出血的观察与护理经常巡视，重点观察病人伤口出血情况，气管切开术后，伤口及套管内有少许血性物是正常的，一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生，随即将病人送手术室，按气管切开术重新打开伤口，结扎出血部位，防止血液流入气管引起窒息。2、皮下气肿的观察与护理皮下气肿是气管切开术后较常发生的并发症，多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注意仔细观察，并做好记录，皮下气肿的范围，有无发展趋势等都要记录清楚。轻度皮下气肿一般24小时内停止发展，35小时可自动吸收消退。严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收。护土发现病人出现皮下气种，应及时报告医生，协助病人做胸部透视，排除纵隔气肿，气胸的可能。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息。3、伤口感染的观察与护理伤口感染是气管切开术后最常见的并发症之一，它可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出现大出血，甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。术后加强抗感染治疗，经常保持伤口清洁，这是防止伤口感染的主要措施。临床护理中要做好以下几点：遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入，预防和控制感染。每日晨更换气导管外的剪口纱布，换时严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。保持气管切开护理包的清洁干燥，无菌状态。保持吸引无菌操作，及时更换吸引管，吸引用的无菌水定期更换，一般8小时更换一次。气管切开护理包每日晨更换一次，一旦污染随时更换。4、内套管堵塞的观察与护理行气管切开术后，气管造瘘口是病人呼吸的唯一通道，保持气导管通畅是术后护理的关键环节。（1）注意观察病人呼吸情况，经常倾听病人的呼吸音，发现异常及时处理。（2）术后一周内由于套管刺激，伤口疼痛、剧咳都会使气管内分泌物增多，护士在术后一周内要经常巡视病房，发现痰液及时抽吸，保持气导管通畅。（3）术后禁用吗啡，可待因、阿托品等镇咳剂或麻醉剂。因吗啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射，阿托品可使痰液变粘稠形成干结不易咳出，造成诸管。（4）每日取出内套管清洁煮沸消毒1－2次。分泌物粘稠时，可从内套管内滴入生理盐水或0.05％的a一糜蛋白酶溶液，也可蒸气吸入，每日2次。5、脱管的观察与护理造成脱管的原因很多，如套管大小不合，皮下气肿，护理人员操作不熟不慎，外套管系带过松等等都会引起外套管脱落。外套管脱落直接引起喉梗阻，它将危及病人的生命。临床中务必要密切观察脱管现象，及时采取救治措施，保证病人生命安全。（1）脱管现象：①吸痰时吸引管不能深入外套管远端。②原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难、烦操、出汗、紫组等危象。③置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动。④外套管明显向外移动。等等。（2）救治措施：护士发现病人脱管，应立即报告医生并协助处理。将病人超仰位，试行放入原气套管，若不成功，迅速打开气管切开包，拆去伤口缝线，用拉勾对称拉开伤口，在照明及吸引器帮助下撑开原气管切开处，放入合适套管。6、纵隔气肿和气胸的观察与护理纵隔气肿、气胸是气管切开术后最严重的并发症，如果观察处理不及时准确，可在短时间断送病人的生命。在临床护理观察中，如术后病人出现呼吸困难进行性加重，经检查气导管通畅，分泌物少易抽吸，病人又无脑水肿时，应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能，及时报告医生，协助病人立即做胸透和摄胸片，尽早明确诊断，同时急请内科、胸外科会诊，争分夺秒抢救病人。谢谢