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当前位置:首页 > 临时分类 > 曾咏得子宫内膜息肉与体质的关系
1广州中医药大学硕士研究生学位论文开题报告姓名曾詠得院、所第一临床学院学号20121450827导师姓名周英专业中医妇科学研究方向子宫内膜息肉拟定学位论文题目不孕症合并子宫内膜息肉的中医辨证分型及体质调查研究本研究题目是否属导师课题的一部分?如果是的话,属哪一部分?并注明该课题名称、编号、经费来源国家计委,科委项目/国家经贸委项目()教育部人文、社会科学研究项目()国家自然科学基金项目()省(自治区、直辖市)项目()学校级项目()国际合作项目/与港、澳、台合作项目()导师课题()自选课题(√)其它()学位论文的类型(√)1基础研究()2应用基础(√)3应用研究()4其他()2一、选题依据(包括研究目的、意义,国内外研究现状,并附参考文献):(一)研究目的、意义不孕症是指育龄妇女结婚一年以上﹐夫妇同居﹐配偶生殖功能正常﹐不避孕而未能受孕者,称为不孕症。西医学认为其病因比较复杂,主要分为排卵障碍性不孕,输卵管性不孕,子宫性不孕,免疫性不孕。治疗主要有药物治疗和手朮治疗。其中医病机可因外感六淫﹑七情内伤﹑饮食及房事不节﹑肾虚﹑肝气郁结﹑瘀滞胞宫﹑痰湿内阻﹐影响肾气-天癸-冲任-胞宫生殖功能﹐以致不能受孕。临床常分为肾虚﹑肝气郁结﹑瘀滞胞宫﹑痰湿内阻4个证型。子宫内膜息肉(EP)是子宫内膜基底层的局限性增生﹐有蒂突向宫腔的良性结节﹐由少量致密的纤维结缔组织组成的间质、管壁较厚的血管以及子宫内膜腺体组成,育龄妇女主要临床表现为月经过多﹐经期延长或不孕﹐絶经后则为不规则阴道出血。部分患者无明显症状。国外研究报道[1]EP随年龄增长﹐发病率逐渐上升﹐35岁以上妇女的发病率为23%﹐35岁以下者约为3%﹐絶经后妇女约为31%﹐发病高峰年龄为50岁左右﹐70岁以后少见。治疗宗旨为摘除息肉﹐消除症状﹐预防以及减少复发﹐主要分为期待治疗﹑药物治疗﹑手术治疗等﹐以药物和手术联合治疗为主﹐宫腔镜直视下息肉切除朮已成为首选的治疗方法。中医学则无“子宫内膜息肉”的病名记载,但根据其主症及临床特征,可归属于中医学的“月经过多”﹑“经期延长”﹑“崩漏”﹑“癥瘕”﹑“不孕”等中医范畴。有研究[2]认为子宫内膜息肉在各中医病证中偏于血瘀方面论述﹐总结出“血瘀”为主要病因。不孕妇女中EP发病率目前难以确定,有研究指出其发病率约为2.8%-34.9%﹐其病因及发病机制迄今尚未完全阐明﹐目前认为发病与内膜局部的激素水平紊乱和炎症相关。中医方面,不孕症合并子宫内膜息肉的中医辨证分型临床上并没有统一的标准﹐随着不孕妇女EP发病率增多﹐对其辨证分型有一定的研究价值。体质是个体生命过程中﹐在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构﹑生理功能和心理状态方面综合的﹑相对稳定的特质。中医体质学说是以中医理论为主导﹐研究3人类各种体质特征﹑体质类型的生理﹑病理特点﹐并以此分析疾病的反应状态﹑病变的性质及发展趋向﹐从而指导疾病预防和治疗的一门学说。本课题通过对不孕症合并EP患者进行体质调查和中医辨证分型﹐以期发现不孕患者合并EP的常见中医证型及体质偏颇﹐从而对EP的预防和增加不孕患者的妊娠率提供依据。(二)国内外研究状况1.不孕症西医研究进展根据世界卫生组织(WHO2008)[69]﹐不孕症的医学定义为一对夫妇性生活正常﹐连续在12个月内没有采取任何避孕措施﹐而仍未能成孕。根据1994年中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准[44]﹐指育龄妇女结婚一年以上﹐夫妇同居﹐配偶生殖功能正常﹐不避孕而未能受孕者﹐古称“全不产”﹐西医称原发性不孕﹔有过妊娠而后不孕者﹐继间隔一年以上﹐不避孕而未怀孕者﹐古称“断绪”﹐西医称继发性不孕。夫妇一方有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷或损伤﹐无法纠正而不能妊娠者﹐称絶对性不孕﹔夫妇一方﹐因某些因素阻碍受孕﹐一旦纠正仍能受孕者。子宫内膜息肉性不孕则属相对性不孕。1.1病因病机1.1.1排卵障碍性不孕妇女正常排卵是在下丘脑-垂体-卵巢轴的互调节下进行的。下丘脑脉冲式分泌促性腺激素释放素(GnRH),作用于垂体,刺激垂体前促性腺细胞分泌FSH、LHF,SH、LH又作用于卵巢,在卵泡的发育、成熟、排卵、黄体形成和卵巢类固醇激素的分泌中起调节作用。卵巢分泌的雌激素和孕激素又对其上一级中枢起反馈作用。这一系统的任何一个环节出现故障都可能导致排卵障碍,原因不同,处理的原则也不同。据统计排卵障碍在不孕症中占15%~25%。而导致排卵障碍的原因主要有以下几个方面。1.1.1.下丘脑功能障碍:各种原因导致下丘脑功能失调,GnRH脉冲式分泌的振幅和频率改4变,引起垂体促性腺激素的分泌明显低下,引起排卵障碍。如先天异常、发育不全、精神因素、环境等原因引起下丘脑功能障碍。1.1.2垂体功能障碍:各种原因引起垂体病变,垂体促性腺激素分泌低下,长期缺乏足够的下丘脑GnRH的刺激,可导致垂体功能低下,从而引起排卵障碍,如空泡蝶鞍、垂体肿瘤、席汉综合征、高催乳素血症等。1.1.3卵巢功能障碍:多囊卵巢综合征、卵巢对性激素不敏感综合、卵巢发育不全、卵巢肿瘤等均是引起排卵障碍的疾病。此外,一些轻度的卵巢性排卵障碍,如卵泡发育不良、黄素化未破裂卵泡综合征、黄体功能不全,也是导致排卵障碍性不孕的原因。1.1.4.全身性疾病:如体重过重或过轻、剧体运动、饮食中缺少维生素A、B、E均可导致排卵障碍;甲状腺、肾上腺功能异常,重症糖尿病等也可影响排卵而导致不孕。1.1.2输卵管性不孕输卵管具有运送精子、拾卵以及把受精卵送到子宫腔的作用,如果输卵管不通或功能障碍,则可能造成女性不孕。临床输卵管性不孕中以输卵管性炎性不孕最常见,占不孕原因的20%~40%。1.1.3子宫性不孕子宫性不孕占女性不孕症的30%~40%。子宫作为生殖生理与生殖内分泌的重要器宫,其功能有储存运输精子、孕卵着床、孕育胎儿、分娩等。造成子宫性不孕的原因包括子宫畸形、宫腔黏连、子宫内膜炎、子宫肌瘤和子宫息肉及异物等。1.1.4免疫性不孕由于生殖系统抗原的自身免疫或同免疫引起的不孕症称为免疫性不孕。在不孕症中免疫性不孕占10%~20%。自20世纪60年代起,生殖免疫学有了新的进展,认为人类性腺产生的生殖细胞及其分泌的激素,都具有抗原性,以往称之为不明原因的不孕症中,大多数是由于免疫因素引起的。免疫性不孕是非常复杂的,近年对免疫因素的研究,认为主要有抗精子和抗卵透明带两种免疫性不孕。1.2不孕症西医治疗51.2.1排卵障碍性不孕排卵障碍包括无排卵和黄体功能不全[70]。现代医学认为无排卵主要原因是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能性或器质性异常导致无排卵[71]。西医疗法[72]包括:(1)诱发排卵:体内有一定雌激素水平者首选氯米芬(克罗米芬)促排卵药物,对于雌激素水平低,应先服用中药调理或同时服用中药滋肾补肾,较单使用氯米芬的疗效更高。对黄体功能不全可加用促绒性素(HCG)以促使卵泡破裂排卵与形成黄体。对无排卵伴有高催乳素血症或有垂体肿瘤的患者,或长期溢乳者可使用溴隐停。(2)改善黄体功能:于BBT升2~3天开始用黄体酮或HCG可促进或延长黄体功能。①多囊卵巢综合征:用中西药物治疗无效,可行双侧卵巢楔形切除术,或在腹腔镜下用电灼法。术后仍要结合药物治疗,争取在术后半年内妊娠,否则可复发。②垂体肿瘤:可用溴隐停治疗观察,待肿瘤缩小后再手术。1.2.2输卵管阻塞性不孕输卵管阻塞是女性不孕,尤其是继发性不孕的重要原因之一,多因输卵管炎症、盆腔慢性炎症、输卵管结核、子宫内膜异位等各种生殖器官的病变,可引发输卵管疤痕变缩或输卵管蠕动受到影响,致输卵管阻塞不通,卵子、精子、受精卵的输送受阻和影响受精卵着床,因而导致不孕,西医治疗[73]包括:(1)药物治疗输卵管内注射药物:此药可使局部消炎、组织溶解或软化黏连,从而达到闭塞部位通畅的目的。(2)手术治疗:腹腔镜下对输卵管进行黏连松解,对于输卵管不同部位的阻塞,选用不同的手术方法,如输卵管伞周围黏连分离术、输卵管造口术、输卵管形成术、输卵管中段阻塞部分切除及端与端吻合术、输卵管子宫植入术等。1.2.3子宫内膜异位症性不孕子宫内膜异位症是指子宫内膜受腺体及间质生长在子宫腔以外的部位,在卵巢、子宫直肠凹及骶韧带部位的病变导致不孕。西医治法[74]主要是性激素治疗。目的是抑制雌激素合成,使异位种值的子宫内膜萎缩或切断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激和出血周期。常用的方法有假绝经疗法,假孕疗法,促性腺激素释放激素等。但以上方法均可导致患者长时间闭经,用药时间不能怀孕,对于子宫内膜异位症不孕的患者,可首先应用促排卵药物治6疗以促进受孕。1.2.4子宫性不孕1.2.4.1子宫畸形:可进行手朮矫形和内分泌治疗。子宫畸形修复手朮的最常见和效果最好的适应证是对称型双角子宫。凡反复流产的这类患者应及早施朮。内分泌治疗是采用性激素人工周期疗法﹑促排卵疗法﹑甲状腺素和抗泌乳素等,以促进生殖器官发育。1.2.4.2感染因素引起的子宫性不孕:去除诱因,抗生素治疗为主,对子宫内膜息肉则得宫腔镜手朮。对宫颈管或宫腔粘连应行宫颈扩张或宫腔镜下粘连分解朮。1.2.4.3子宫肌瘤引起的子宫性不孕:需根据患者的年龄和生育要求,肌瘤的大小﹑数目﹑部位及患者全身情况而定。子宫肌瘤直径5cm,浆膜下肌瘤且双侧输卵管通畅,临床无明显症状者可保守治疗;子宫肌瘤直径5cm黏膜下肌瘤,多发性肌瘤,临床症状明显者可手朮治疗。1.2.4.4子宫内异物引起的子宫性不孕:用抗生素治疗子宫炎症,经宫腔镜或手朮取出或切除异物。1.2.5免疫性不孕免疫性不孕主要有抗精子免疫性不孕和抗透明带免疫性不孕两种。抗精子免疫是指女性机体对精子、精液或受精卵产生抗体,使精卵不能结合,或受精卵不能种植,从而导致不孕。透明带免疫是透明带自身物质初机体吸收后,通过免疫反应产生自身抗体,阻碍精子与卵子结合受精,其抗精子抗体导致不孕症[75]。对于AsAb(抗精子免疫性不孕)病人的西医疗法,一般采用两种方法:(1)针对抗体产生的机制,通过禁欲或使用避孕套,以隔绝精子抗原的刺激,或使用免疫抑制剂、中药来抑制抗体的产生。免疫抑制剂疗法是利用肾上腺皮质激素抑制机体免疫功能的作用,通过使用大量类固醇制剂,抑制AsAb的产生,以达到降低血清和生殖道分泌物中抗体的效价,改善精子在女性生殖道内上行的速度和受精的内环境。(2)根据不孕发生的机制,克服造成不孕的障碍,在有抗体存在的情况下,积极施行人工授精(AIH或AID)和体外受精-胚胎移植技朮(IVF-ET),创造妊娠的机会。2.子宫内膜息肉西医研究进展7子宫内膜息肉(endometrialpolyps﹐EP)是子宫内膜基底层的局限性增生﹐有蒂突向宫腔的良性结节﹐由少量致密的纤维结缔组织组成的间质、管壁较厚的血管以及子宫内膜腺体组成,育龄妇女主要临床表现为月经过多﹐经期延长或不孕﹐絶经后则为不规则阴道出血。部分患者无明显症状﹐是妇女最常见的子宫内膜病变之一。国外研究报道[1]EP随年龄增长﹐发病率逐渐上升﹐35岁以上妇女的发病率为23%﹐35岁以下者约为3%﹐絶经后妇女约为31%﹐发病高峰年龄为50岁左右﹐70岁以后少见。2.1子宫内膜息肉病因病机:EP病因病机至今仍未明确﹐目前多数学者认为﹐其发病与内膜局部的激素水平紊乱和炎症相关。2.1.1EP与雌激素受体(ER)﹑孕激素受体(PR)分布异常有关:Taylor[3]等发现增殖期EP中PR处于低水平或相对缺乏状态﹐比正常子宫增殖期内膜低﹐而相对应正常的分泌期内膜中ER的表达水平明显高于分泌期EP﹐从而推测因孕激素的反应能力下降﹐减弱对抑制ER产生的作用﹐导致ER持续高水平表达﹐局部细胞增殖形成息肉。2.1.2EP与细胞增殖和凋亡有关:有学者认为EP与Ki-67和bcl-2有关﹐Ki-67是与细胞的有丝分裂和增殖活跃的标志。bcl-2是阻止细胞凋亡的原癌基因﹐也促使细胞分化和内膜增生。Taylor等[3]研究发现﹐增殖期EP由于bcl-2过度表达﹐与其周围内膜相比缺乏维持内膜细胞的功能及数量﹐从而形成局限性增生和增殖。进入分泌期后﹐EP与周围内膜bcl-2的表达虽无明显差异﹐但与增殖期
本文标题:曾咏得子宫内膜息肉与体质的关系
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