护理病例讨论急性心梗行溶栓治疗

护理病历讨论-----急性心梗行溶栓治疗护理本次查房重点复习AMI（定义、诊断、定位）学习溶栓治疗重点掌握静脉溶栓护理配合及观察要点AMI相关知识AMI定义：冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地缺血与部分心肌的坏死。右冠状动脉左冠状动脉（前降支）左冠状动脉（回旋支）AMI心电图改变AMI心电图改变——缺血AMI心电图改变——损伤AMI心电图改变——坏死•前间壁：V1、V2、V3•前壁：V3、V4、V5•广泛前壁：I、avL、V1-V6•下壁：II、III、avF•正后壁：V7-V9•后下壁：II、III、avF、V7-V9•右室：V3R、V4R、V5R•前侧壁：V5、V6•后侧壁：I、avL、V5-V8心肌梗死心电图定位急性心梗的治疗方法•常规药物治疗•溶栓治疗•血管成形术（择期/急诊）溶栓治疗一、目的：溶解血栓，使闭塞的血管再通，缺血的心肌恢复血流供应，挽救受损心肌。溶栓治疗二、适应症1、发病后6小时内，含化或静脉滴硝酸甘油胸痛持续不缓解；心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv2、年龄≤75岁3、发病虽然超过6小时（6~18小时）但胸痛持续不缓解ST段持续抬高者4、年龄＞75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌症者溶栓治疗三、绝对禁忌症•活动性内出血和出血倾向•怀疑主动脉夹层•长时间或创伤性心肺复苏•近期脑外伤和出血性脑血管意外病史•孕妇•活动性消化性溃疡•血压＞200/100mmHg•糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病溶栓治疗四、相对禁忌症•近期有外伤史或2周内有手术史•有慢性严重的高血压病史•脑血管意外史•严重的肝肾疾病静脉溶栓治疗常用药物及用法1．尿激酶（UK）•配制及用法：0.9%NS100mluk150万单位66滴/min30分钟滴完溶栓治疗常用药物及用法2．重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）•先以肝素5000u静推（遵医嘱）•配制及用法：rtPA溶媒50ml先8mgivrtPA粉剂50mg余42mg以28ml/h静脉泵入共90分钟泵完溶栓治疗常用药物及用法–链激酶（SK）：给药前应做过敏试验，同时给予地塞米松5mg静注防过敏反应。–0.9%NS100mlSK150万单位60min滴完冠状动脉再通指标•两小时内抬高的ST段迅速回降大于50%，或恢复至等电位。•胸痛两小时内迅速缓解或消失。•血清心肌酶CKMB峰值提前至距起病14小时或CK16小时。•两小时内出现再灌注心律失常•冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复血流（仅限于冠状动脉内溶栓治疗者）。冠状动脉再通指标•具备上述指标的两项或两项以上者判断为再通•仅有第二项或第三项不能判断为再通•在开始溶栓2-3小时内若符合上述再通标准，应算为延迟再通。病例介绍患者：李永强，158778，男性，56岁诊断：1、急性前壁心肌梗死心功能I级2、高血压病3级既往史：高血压病史10年，最高180/110mmHg主诉：胸痛3小时病程记录•2012-4-1109:00患者爬坡时突发胸痛不适•位于胸骨下段，呈压迫感，伴大汗淋漓•症状持续不缓解，给予硝酸甘油2mg含服，症状未见缓解•即至中心医院行心电图，提示：窦性心律，ST段呈缺血型变化。抢救记录•患者于2012-04-1112:50入ccu后急查十八通道心电图可见前壁导联ST段上抬，即予吗啡静推，硝酸甘油静脉泵入，症状仍持续不缓解，遂行溶栓治疗。抢救记录于12:55给予RT-PA溶栓治疗•13:25（溶栓开始后半小时）出现再灌注心律失常（短暂性室性加速性自主心律）•14:55（溶栓开始后2小时）心电图ST段较前回落50%•14:55（溶栓开始后2小时）胸痛症状基本缓解提示溶栓成功加速性室性自主心律加速性室性自主心律•加速性室性自主心律：又称为加速性室性逸搏心律，加速的心室自身性的节律，常见于心肌梗塞，也是急性心梗再灌注时最常见的心律失常，经溶栓治疗或急诊PCI术后血管再通者发生率为20.8%。•表现为：宽大畸形的QRS波，频率70bpm左右，发作短暂，预后较好，一般不发展为室颤。静脉溶栓护理配合及常规一、溶栓前的准备1、备除颤仪、抢救车2、行心电、血压、指脉氧监测3、给予氧气吸入4、尽快建立两条静脉通道，一条专用抽血（务必以生理盐水封管）另一条输液。5、做十八导心电图并定标，观察ST段改变。6、完成溶栓前的各项检查及有关化验。7、嚼服拜阿司匹林300mg，波立维300mg~~600mg。静脉溶栓护理观察重点一、病情观察1.心电监测：注意心率，心律的变化，观察有无再灌注心律失常及室性心律失常。2.血压监测：溶栓开始后每10分钟测血压1次，连续3小时,血压稳定后可延长监测时间。3、疼痛缓解情况4、注意有无出血倾向，尽量避免肌注、皮下注射及各种有创操作。静脉溶栓护理观察重点二、.心电图的观察：溶栓后3小时内，每30分钟复查一次心电图。三、酶学监测：发病后根据医嘱每2小时采血查心肌酶谱共10次，观察酶峰是否提前。心肌酶谱的监测肌红蛋白特异性不强，用于判断再次心梗。肌钙蛋白特异性强，持续时间长。CK－MB作为判断AMI溶栓治疗效果的无创指标心肌酶谱参考值范围升高高峰恢复肌红蛋白7.4-105.7ng/ml起病后2h12h24-48h肌钙蛋白0-0.04ng/ml起病后3-4h11-24h7-10d肌酸磷酸激酶同工酶0.0-6.3ng/ml起病后4h16-24h3-4dCK-MB静脉溶栓护理观察重点四.凝血时间的监测及肝素的应用：1)尿激酶溶栓后12h开始肝素静脉泵入2)rtPA溶栓后立即肝素静脉泵入3)肝素泵入24-48h后改为低分子肝素皮下注射，q12h一次，共5-7天,使凝血时间保持在正常对照的2倍左右（60—80s)。静脉溶栓护理项目执行表床边心电图（日期、时间）CK-MB/CTNI（溶栓药物静脉输注完2h开始抽血）KPTT（日期、时间）开始用药时：---------------2h：日期---------时间--------------泵肝素后4h-----------用药后半小时：---------------4h：日期---------时间--------------调肝素后4h------------用药后1小时：---------------6h：日期---------时间--------------用药后1.5小时：---------------8h：日期---------时间--------------用药后2小时：----------------10h：日期---------时间--------------用药后2.5小时：----------------12h：日期---------时间--------------用药后3小时：----------------12h后遵医嘱抽血日期-----------时间-----------日期-----------时间-----------日期-----------时间-----------日期------------时间------------静脉溶栓护理观察重点五、观察药物使用不良反应1.应用血管活性药物时，注意观察血压、心率（律）的变化（硝酸甘油、地尔硫卓）2.应用抗凝、抗血小板、溶栓药物时，注意有无出血倾向（rt-PA、拜阿司匹林、波利维等）3.应用镇痛药时，注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生（吗啡）静脉溶栓护理观察重点六、并发症的观察•心力衰竭•心源性休克•心律失常再灌注心律失常及室性心律失常•出血4月15日20：00诉大便带血丝，急查大便：潜血阳性，停用磺达肝葵皮下注射。管道护理措施管道护理1）留置针的护理2）微量泵的安全使用3）管道固定良好通畅4）有效巡视管道