西安交通大学第一医院

内科学总论西安交通大学第一医院马爱群教授临床医学是由知识、技能和文化构成的可变体系•特点是1、理论和实践的统一、2、科学和艺术的一体、3、人文与自然的融合第一次卫生革命--以传染病防治为主•16世纪创立的人体解剖学，使人们的目光从整体水平进入到器官水平；•17世纪血液循环的发现，不仅促进了生理学的发展，同时找到了器官与整体的联系，加深了人们对整体的认识；•18世纪开展的实验医学研究，医学从此走上了科学的道路，使医学不仅在观上同时在方法上加入到大科学体系；•19世纪细胞学和微生物学的诞生，标志人们的触角已经进入细胞水平；•20世纪上半叶磺胺类药物、抗生素类药物、维生素类药物和疫苗及其他生物制品的研究成功，促进了传染病的控制，从而推动了以传染病防治为主的第一次卫生革命.第二次卫生革命--以肿瘤、心脑血管病、慢性、退行性等疾病防治为主20世纪中叶以来:•分子生物学及生物技术的迅猛发展及其向医学的广泛渗透和应用，促使医学从细胞水平进入分子水平以至量子水平，•自然科学、社会科学和工程技术科学中许多学科高新理论、技术和方法广泛渗透、应用到医学领域，•以及社会的巨大变革和需求的强力驱使，医学正在从微观不断深入的基础上向宏观不断拓展，出现了全方位、多学科融汇和高度综合的态势，•生物医学模型已向社会-心理-生物医学模型转化，不仅标志着社会人文因素对医学的深刻影响，同时表明社会人文心理因素对疾病的发生发展已有着深刻的影响。内科学的内容和学习方法•内容：为临床二级学科，包括8个三级学科•学习方法：1、理论联系实际、前期与后期2、多实践3、多思考医学模式变化•生物医学模式---心理、社会、生物医学模式；•健康---亚健康；•个体保健治疗---群体保健防治；•经验医学---循证医学•中西医结合问题疾病的诊断方法根据资料作出综合分析1、病史2、临床症状3、体征4、实验室检查5、特殊器械检查。临床疾病防治方法一、病因治疗二、解剖病变的治疗三、病理生理的治疗四、康复治疗五、心理治疗六、基因治疗内科疾病的研究进展•一、发病机制•二、诊断学进展•三、治疗学进展临床治疗策略的演变1900’s~~个人经验病例对照研究临床试验1970’s~~临床终点研究+临床经验1995~~治疗学模式变化：-60年代临床流行病学：调查干预-70~80年代临床药理学进展：-80年代大规模试验：随机对照研究(RandomizedControlledTrial,RCT),特点是跨国、多中心、大样本、盲法21世纪的治疗学模式1.循证医学指导：循证医学不断遇到、提出、回答及解决新问题2.全方位：宏、微观，内外介入，局部，定向，整体，心，身，科学，经济，健康为中心3.系统化：平段齐备，一条龙4.规范合理实事求是，理论与实践结合何谓循证医学？“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策Sackettetal.,1997.随机对照研究以往临床经验临床决策1.临床经验2.过往病者资料1.科学证据2.普遍患者数据个别患者二、循证医学•循证医学又称为求证医学（evidence-basedmedicine），系指医疗决策行为必须应用最近、最好的证据，或者说医疗决策的制定必须基于（依赖于）最新最好的证据。•Sackett将循证医学定义为把最新最好的证据小心谨慎地应用于为患者做出有关医疗的决策过程中。确定有效证据高级别的RCT：客观真实，实用，可行，可靠；排除混杂、干扰、误差及局限性。统计准确无误：oddsratio(OR)优势比confidenceinterval(CI)可信区间NNT(number-needed-to-treat)证据的可信度•在治疗方面：前瞻性、多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照的设计获取结果最可信，故认为是“金指标”（goldstandard）。•疾病的自然病史及预后判断方面：前瞻性队列研究和分析性调查结果亦可作为证据，•在诊断试验精确性方面：有说服力的证据是来自于对疾病的横断面研究，如果多个研究者得出同样结果则增加其可信度。•个人经验：一般不作为社会群体医疗决策的依据。评估证据有价值的：1.系统Review2.原始研究，其价值为：RCT群组研究(Cohort)病例对照研究(Case-control)横断面调查(Cross-sectional)病例报告(Casereport)Guideline干预（推荐）级别及证据强度•干预（推荐）级别：IIIaIIbIII证据强度：ABC•由此可见，循证医学更趋科学化，改变了临床医学是经验医学的传统观念。认为如果不应用最新最好的证据，就有可能将病人置于不必要的危险之中。循证医学的结果与现有理论及治疗方法违背时，必须服从循证医学的结果。循证医学的内容：各种临床事件(Events)危险因素(RiskFactors)临床指标：定性软特异定量硬非特异预后：死亡脏器结构变化脏器功能变化脏器代谢变化耐量与储备生活质量评价循证方法1)循证医学的理论基础(Rational)：-收集、复习研究结果(Review)传统性复习(Traditionalreview)系统性复习(Systemicreview)2)循证医学实践(Practice)：步骤-提出可回答的问题-寻找最佳证据回答问题-评价证据的意义与价值-评价证据是否适用到病人的可行性-指导医疗实践循证医学意义1经验医学：临床实践基础为个体，小样本，经验，动物实验或专家推论；以某些临床指标(短期，软，无预后指标)来评价疗效。2循证医学：临床实践基础为群体试验(随机，盲法)，观察长期预后及其结果。看重结果，关注预后(死，事件，价值)3临床指标预后指标如钙拮抗剂与AMI治疗CAST试验，B-阻滞剂,米力农等治疗心衰4指导新药研制：医药结合“药群”5指导医生医疗实践：各种现代治疗(溶栓，调脂)6科学治疗：效益/价格，效益/风险观察所得对治疗替代指标健康的危害盐酸恩卡尼及过早的心室收缩猝死醋酸氟卡尼Inotropes改善血流动力死亡率贝特类胆固醇非冠心病死亡率(氯贝特)硝苯地平血管造影损伤死亡率循证医学重要性：“替代终点”局限性循证医学问题-证据1正确指南2伪差：偏差，不一致，混杂因素、不完全干扰，限制等错误-“灰色区域”较大：泛化，不具体，有时经验与循证不能统一-有时系统复习、荟萃分析(Meta-analyses)易与传统复习混淆-流调：是工具，而不是科学第三篇循环系统疾病--总论•【发病概况】•【心血管疾病的分类】•【心血管病的诊断方法】•【心血管疾病的防治】•【心血管疾病的研究进展】【发病概况】•循环系统疾病包括心脏和周围血管病（脑血管病、肾血管病和肺血管病一般不包括在其中），是目前危害人民健康和社会劳动力较大的疾病。•随着社会都市化和生活水平的不断提高，其发病率有逐年增加的趋势，尤其是我国，这种趋势更为明显。•近20年来循环系统疾病的构成也发生了很大的变化，风湿性心脏病逐年减少，而高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病则逐年增加。•我国最近的调查结果显示心血管疾病死亡率为165.80/10万，占总死亡的25.47%，列在首位，已成为我国城乡居民的主要死因。05101520253035404550美国男性和女性的主要死亡原因(1993)AHA.1997HeartandStrokeStatisticalUpdate.05101520253035404550死亡人数（每万人）男性女性心血管总死亡恶性肿瘤慢性阻塞性肺病肺炎/流感意外事故糖尿病死亡原因死亡原因457,211500,387279,37560,11754,37137,996250,52946,70644,82430,46450%冠心病1%先天性心脏病1%风湿热/风心病4%充血性心衰2%大动脉粥样硬化4%高血压22%其它冠心病:第一杀手??•心血管疾病病死构成比（美国:1995年死亡率统计数据）16%脑卒中AmericanHeartAssociation.1998HeartandStrokeFacts:StatisticalUpdate.心血管疾病死亡率–中国和日本AdaptedfromAHA.1997HeartandStrokeStatisticalUpdate.男性女性26%28%男性女性农村29%32%城市38%42%【心血管疾病的分类】按病因分类•①动脉粥样硬化•②风湿性心脏病:风湿性心脏炎风湿性心瓣膜病•③高血压及高血压性心脏病•④感染性心脏病：病毒、细菌、真菌、立克次体等侵犯心脏或心包•⑤原因不明心肌病【心血管疾病的分类】•⑥全身疾病的心脏损伤：内分泌病性心脏病血液病性心脏病营养代谢性心脏病结缔组织病心脏损伤•⑦心脏神经症•⑧其他：药物或化学制剂中毒神经肌肉疾病放射线高原环境或其他地域因素所引起的心脏病心脏肿瘤按解剖部位可以分为：①心内膜：心内膜炎、纤维弹性组织增生，引起心脏瓣膜狭窄、关闭不全及心脏限制。②心肌：心肌炎症、变性、肥大、坏死、凋亡、纤维化（硬化）等，引起心脏肥厚、扩大、破裂、乳头肌损伤、腱索断裂、室壁瘤。③心包：心包炎症、心包积液、积血或积脓、引起心包填塞、心包缩窄，此外尚有先天性及心脏直视手术后心包缺损等。④血管病：如动脉粥样硬化、动脉瘤、中层囊样变性、夹层分离、血管炎症、血栓形成、栓塞等。⑤各组织结构的先天性畸形。按病理生理变化分类：•①心力衰竭；•②休克；•③冠状循环功能不全；•④乳头肌功能不全；•⑤心律失常；•⑥高动力循环状态；•⑦心包填塞；•⑧其他：•体动脉或肺动脉、体静脉或肺静脉压力的增高或降低；•体循环与肺循环之间、动脉与静脉之间的血液分流等。【心血管病的诊断方法】诊断心血管病应根据资料作出综合分析病史临床症状体征实验室检查器械检查。心血管病常见的症状•呼吸困难心悸•水肿发绀•咯血胸痛•头昏或晕眩晕厥和抽搐等。多数症状也见于其他系统的疾病，并非心血管病所特有，因此分析时要作出仔细的鉴别。心血管病常见的体征•心脏增大、心脏杂音、心包摩擦音、心音的异常变化、额外心音、心律、脉搏的异常变化、动脉杂音和“枪击音”、“毛细血管搏动”、静脉充盈或异常搏动、肝大和肝脏搏动等。•环形红斑、皮下结节等有助于诊断风湿热。•两颧呈紫红色有助于诊断二尖瓣狭窄和肺动脉高压。•皮肤粘膜瘀点、Osler结节、Janeway点、Roth点、脾大、杵状指（趾）等有助于诊断感染性心内膜炎•发绀和杵状指（趾）有助于诊断先心病右向左的分流。实验室检查•血、尿常规检查•体液的微生物培养、血液的抗体检查、体液及细胞的病毒RNA检查等，有助于感染性心脏病的诊断如：病毒性心肌炎、感染性心内膜炎等•风心病时可进行有关链球菌抗体和炎症反应的血液检查；•动脉粥样硬化时可行血液各种脂质检查；•血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白或肌凝蛋白轻、重链等心肌损伤标志物的检查有助于急性心肌梗死和心肌炎的诊断。器械检查一、侵入性检查•心导管检查：左心导管和右心导管检查，数字减影心血管造影（DSA），主要解决心脏大血管压力、容量、功能、结构（如有无异常交通、狭窄）等问题，心腔内心电生理检查：希氏束电图检查、心内膜心电标测等，主要解决心律失常的类型、机制及定位等问题。•心内膜心肌活组织检查：解决病理诊断问题。•心脏和血管腔内超声显像：用于心血管腔结构及血流特点的诊断。•心血管内镜检查：解决心血管管腔内结构的问题。这些检查对患者带来一些创伤，但可得到比较直接的诊断资料，诊断价值较大。器械检查二、非侵入性检查•心电图及在此基础上发展起来的各种类型的心电图检查，主要观察心脏电活动情况。•动态血压监测观察24小时血压变化规律。•超声心动图和超声多普勒血流图，主要观察心脏形态和功能活动。•电子计算机X线体层显像（CT）、核素断层显像（SPECT）、磁共振显像（MRI）等影像学技术主要解决形态学问题，也可对心脏功能做出诊断。这些检查对病人无创伤性，故较易被接受，随着技术的提高，它们的诊断价值也在提高。诊断内容诊断心血管病时，需将病因、病理解剖和病理生理分类诊断按顺序同时列出。例如诊断风心病时要列出：风湿性心脏病（病因诊断）二尖瓣狭窄和关闭不全（病理解剖诊断）心房颤动心功能分级（③