提高老年人高血压控制率,降低卒中发生率

提高老年人高血压控制率，降低卒中发生率在医院门诊接诊老年患者中，发现脑血管病、脑卒中的发生率非常高，平均每天收治3--5人，最多时一天可接诊8人。这些病人中，90%患有高血压病，更重要的是，无论是城镇人群，还是农村人群，病人对高血压的知识了解的极少，表现为“三低两高”，即知晓率低、治疗率低、控制率低，而且发生脑卒中后致残率、死亡率却很高。曾有课题调查入选研究对象45925人，结果显示高血压患病率37.8%，治疗率23.6%，知晓率29.5%，控制率仅1.1%，35岁以上当地人口卒中标化患病率2480/10万,脑血管病死亡率193.2/10万。据调查统计，中国大于60岁的老年人高血压的患病率约为49.3%，高血压已经成为老年人心脑血管疾病发病、死亡最重要的危险因素。由于老年人对药物的耐受性差、容易发生不良反应，所以一方面要积极降压治疗、提高血压的控制率，另一方面还要根据老年人群的特点合理应用降压药物、有效平稳地控制血压。一、老年人高血压的特点：老年人群高血压的特点①年龄越大，血压表现为收缩压升高，而舒张压逐渐降低；②多数脉压差较大；③全天血压波动会较大，血压昼夜规律出现异常④同时患有多种疾病，如高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病集于一身；⑤常常会有体位性低血压；⑥难治性高血压常见。二、启动降压治疗的时机和降压目标JNC8指南中，≥60岁的患者，血压≥150/90mmHg时服用药物治疗，以收缩压＜140mmHg、舒张压＜90mmHg为目标；但是≥80岁的患者，血压≥150/90mmHg时开始药物治疗，目标是收缩压应在140--150mmHg、舒张压＜90mmHg；60岁的患者，血压≥140/90mmHg时使用降压药物，以收缩压＜140mmHg、舒张压＜90mmHg为降压控制目标。中国高血压指南推荐65岁及以上患者血压控制目标为＜150/90mmHg，如果能够耐受可降至＜140/90mmHg，其他年龄目标值均为＜140/90mmHg。根据现有的临床试验结果，收缩压控制在150mmHg以下可降低心脑血管疾病的风险，血压降至140mmHg以下是否带来更多获益有待大规模的临床研究。三、老年人特殊情况的高血压：根据老年人高血压的特点，老年人群高血压可能会出现以下特殊情况。1、单纯收缩期高血压（ISH）：老年人单纯收缩期高血压是指年龄≥60岁，收缩压（SBP）≥140mmHg，舒张压（DBP)90mmHg。老年人ISH占老年高血压的60%左右。ISH的发生率随着年龄增长而增加，其对心脑血管病的危险较单纯舒张期高血压更大，更容易导致脑梗死或脑出血。2、老年高血压同时伴体位性低血压：老年人在患高血压的同时伴体位性低血压的情况在临床上也时有发生，常常是卧位时收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，立位时血压不升高反而降低，从卧位转为立位后，表现为收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg。3、老年高血压伴餐后低血压：如果老年高血压患者在三餐后出现心脑血管缺血的症状如头晕、乏力、黑朦、晕厥、摔倒或胸痛等，应注意餐后低血压的问题。有文献统计，老年高血压伴餐后低血压的发生率高达45%，餐后低血压的诊断标准为1）进餐后2小时内收缩压下降≥20mmHg；2）进餐前收缩压≥100mmHg，进餐后2小时内收缩压90mmHg；3）进餐后收缩压下降幅度未达到上述标准，但出现了血压下降引起的心脑血管血流灌注不足的症状，如乏力、晕厥、眩晕、恶心、跌倒、黑矇、心绞痛等，也应考虑为餐后低血压。4、老年难治性高血压：老年人群中难治性高血压的发病率也较高，约为10%～20%，又称顽固性高血压。难治性高血压的危害非常大，严重损伤靶器官及其功能。其定义是指在应用改善生活方式和使用了包括利尿剂在内的至少3种不同作用机制的抗高血压药物3个月以上的治疗后，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平。四、老年人临床上常用的降压药物：1、钙离子拮抗剂（CCB）：主要通过阻滞钙离子通道、松弛周围动脉血管的平滑肌使外周血管阻力下降而发挥作用。可用于轻中度高血压，尤其是老年高血压、单纯收缩期高血压。钙拮抗剂不影响血脂、血糖的代谢，并可降低脑卒中的风险。不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、脚踝水肿等。II度II型以上房室传导阻滞或心衰禁用非二氢吡啶类CCB。常用药物有非洛地平缓释片5mg--10mg/天，硝苯地平控释片30mg/天，苯磺酸氨氯地平5mg/天。2、血管张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACEI通过抑制血管紧张素转化酶使血管紧张素II生产减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，发挥降压作用。对心、肾、脑等重要器官有保护作用，ACEI能防止和逆转心肌肥大和血管重塑。特别适用于合并心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病的老年高血压患者。不良反应主要是干咳。高钾血症、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄、肾功能严重损害（血清肌酐＞3mg/dL）禁用。常用的ACEI有卡托普利12.5mg--25mg/次2--3次/天，依那普利5mg—l0mg/次1次/天，培多普利4mg--8mg/天，西拉普利2.5mg--5mg/天,雷米普利2.5mg--5mg/天,福辛普利l0mg/天。3、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：ARB是通过直接阻断血管紧张素II受体发挥降压作用的。此类药物临床作用与ACEI类药物相同，但不产生咳嗽的不良反应，因此其最大优点是耐受性好。ARB同样具有靶器官的保护作用。临床用于髙血压的ARB有氯沙坦50mg--100mg/次，1次/天，缬沙坦80mg--160mg/次，1次/天，厄贝沙坦150mg--300mg/次，1次/天，坎地沙坦8mg--16mg/次，1次/天，替米沙坦40mg--80mg/次，1次/天。由于与利尿剂联合使用可以明显增强疗效，因此目前临床上也广泛使用ARB与噻嗪类利尿剂的复合制剂如厄贝沙坦/氢氯噻嗪，替米沙坦/氢氯噻嗪，奥美沙坦酯/氢氯噻嗪等等，取得了非常不错的临床效果。4、β受体阻滞剂：降压机制是减慢心率、抑制心肌收缩力、抑制交感神经和肾素—血管紧张素—醛固酮系统，因此对心血管的影响是多方面的，具有抗高血压、抗心肌缺血、抗心律失常等作用，老年高血压合并心肌缺血、心律失常、心率较快、慢性心力衰竭，β受体阻滞剂是很好的选择。急性心力衰竭、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、病态窦房结综合征、II度II型以上房室传导阻滞及外周血管病禁用，糖尿病患者慎用。常用药物有阿替洛尔25mg（2--3次/天），美托洛尔25mg--50mg，2次/天，比索洛尔（2.5mg--5mg/天）。5、利尿剂：利尿剂主要是通过增加钠离子排泄、减少血容量、舒张外周血管而起降压作用，降压起效平稳、缓慢、持久，适用于轻、中度高血压，老年人高血压合并心力衰竭、水肿的患者疗效更好。常用的有噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂等。(1)噻嗪类利尿剂临床获益已被证实，证据级别高，此类药物尤其适用于老年高血压病人、单纯收缩期高血压或者高血压合并心力衰竭的患者，目前ARB类药物多与噻嗪类利尿剂组成复合制剂，联合控制高血压。(2)该类药物的主要不良反应是低钾血症、高血糖及高尿酸血症，对糖耐量降低、糖尿病、高尿酸血症慎用，禁用于痛风患者。(3)吲达帕胺也常用于老年高血压患者，并可降低脑卒中的发生率及复发率。6、其它类型的降压药物：包括交感神经抑制剂如利血平，直接血管扩张剂如肼屈嗪，a1受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪等虽有一定的降压作用，但是副作用较多，目前不主张广泛用于老年高血压患者。五、老年人高血压降压药物的使用经验1、降压药物治疗5大原则：①小剂量：初始治疗采用较小的有效治疗剂量，视血压情况逐渐加量；②长效制剂：推荐选择每日一次、疗效维持24小时的长效制剂，有效预防心脑血管并发症的发生；③联合用药：单一药物不佳时应及早采用2种或以上的药物联合治疗，提高降压效果而不增加不良反应，不宜过度加大一种降压药物的剂量；④个体化：根据患者的具体情况、药物有效性和耐受性、合并疾病、经济状况等选择合适的药物；⑤终身服药：高血压是一种终身性疾病，应坚持终身服药、定期监测。2、特殊情况的降压药物使用：2.1合并冠心病：合并急性冠脉综合症时（ACS）选择用β受体阻滞剂和血管紧张素酶抑制剂或ARB类药物，合并不稳定型心绞痛时选用选择性β1受体阻滞剂，合并变异性心绞痛时选用非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫卓；急性心肌梗死后患者可选用ACEI和β受体阻滞剂。2.2合并心力衰竭：高血压合并心力衰竭，症状轻的可选用ACEI和β受体阻滞剂。症状重的可选用ACEI/ARB，β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。2.3合并糖尿病：血压的控制应更严格，要求控制在130/80mmHg以下。建议使用ACEI/ARB类药物，因为它们不仅降低血压，而且可以改善血管内皮功能、减少尿微量蛋白、延缓糖尿病肾病的发生。2.4合并脑血管病：降压治疗的目的是减少脑卒中的复发，可优先选用长效CCB、ACEI、ARB等。2.5合并慢性肾病：ACEI/ARB可减少蛋白尿，减少终末期肾病的发生，防止肾病进展；重度患者须合用袢利尿剂。3、难治性高血压处理：3.1排除假性难治性高血压：由于血压测量方法不当、“白大衣现象”等原因造成的“血压控制困难”。常见的血压测量方法不当为袖带松紧、宽窄不合适，放气速度过快，听诊器上压力过大或置于袖带内等。“白大衣现象”为在诊室测量血压高，回家后测量血压不高，称为单纯性诊室高血压（白大衣现象），通过动态血压监测可以鉴别单纯性诊室（白大衣）高血压。3.2排除影响血压控制的因素：是否改善了不良的生活方式：减少体重、加强锻炼、减少食盐、戒烟限酒等。是否应用了拮抗降压的药物糖皮质激素、甘草、麻黄、环孢素、NSAIDs、重组人促红细胞生成素等药物。是否有慢性疼痛和长期焦虑等。3.3提高依从性：一些患者，有症状时服药，无症状时停药，或者“三天打鱼，两天晒网”，想起来时服药，想不起来就不服药，导致血压不能控制。因此应提高患者的依从性，多与患者沟通，使其认识到高血压的危害性，如何监测血压，血压控制的目标等。多选用长效、复合、简单、副作用少、适合患者支付能力的药物，从而提高患者服药的依从性。3.4排除可能的继发性高血压的病因：排除可能存在的疾病：如肾脏疾病，肾动脉狭窄，原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进，肿瘤等等引起的继发性高血压。3.5联合治疗方案：联合用药控制高血压采用AB/CD法则：A是指血管紧张素转换酶抑制剂ACEI或血管紧张素受体抑制剂ARB，B是指β受体阻滞剂，C是指钙离子通道阻滞剂，D是指利尿剂。最常使用的两种药物组合是ACEI+CCB/利尿剂或者ARB+CCB/利尿剂（A+C/D）,三种药物组合是ACEI/ARB+CCB+BBC(A+C+B）或者ACEI/ARB+CCB+利尿剂（A+C+D），四种药物组合是ACEI/ARB+CCB+BBC+利尿剂(A+C+B+D），必要时可以加用α受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。3.6特殊药物的使用：（1）在已有联合治疗的方案中加用小剂量螺内酯后能够降低伴有或不伴有原发性醛固酮增多症的难治性高血压患者的血压。（2）ARB不仅阻断血管紧张素II的作用，还可阻断AT1受体自身抗体，可能会起到一定作用。（3）他汀类药物：可以改善动脉内皮功能和血管弹性，增强ACEI或ARB的控制血压作用。