操作项目要点07腰穿

中山一院2008年级实习生强化训练培训资料·操作项目要点07站腰椎穿刺术评分标准组别____评分标准(细则要求)满分口述内容术前准备（15分）1．术前评估：了解病史，评估心率、血压、呼吸等生命体征平稳，符合适应症，无禁忌症，没有相关麻药过敏史327床廖某某你好，我是你的管床医生。根据你的病史有腰椎穿刺术的适应症无禁忌症，并且无麻药过敏史。刚刚监测生命体征平稳。2．备物：一次性腰穿包、备用测压表、局麻药（2%利多卡因5ml）、消毒用品（碘酒、70%酒精）、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、无菌棉签、胶布、沙轮、弯盘6之前已经向您说明了穿刺的必要性和并发症并且已经签署知情同意书了。请您排尿后在治疗室等我，我先去备物。一次性腰穿包（包装完整性在有效期内）、龙胆紫、送检试管、2%利多卡因和砂轮；碘酒、70%酒精、棉签、无菌手套、一次性帽子、胶布、弯盘。洗手，戴好帽子和口罩。3．向患者说明穿刺的必要性和并发症，签署知情同意书34．洗手，戴好帽子和口罩3选择体位患者应于硬板床上取左侧卧位，脊柱尽量靠近床边，背面和床面垂直，头颈向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，尽量使腰椎后凸（低头贴胸、屈腿抱膝，背尽量和床边垂直）5同左定位取双侧髂棘最高点连钱与后正中线的交会处为穿刺点，相当于L4棘突或L3-4棘突间隙15用龙胆紫定位。穿穿刺（（60分）1．常规消毒（无菌观念，消毒顺序和范围）8定位后用龙胆紫标记并开始消毒，消毒范围里穿刺点15cm，第二次略小于第一次。铺洞巾后请助手固定并请助手准备麻药，核对是利多卡因在有效期内。2．戴无菌手套53．铺无菌洞巾54．2%利多卡因局部麻醉10开始麻醉了会有点痛，请忍耐一下。5．检查包内器械（5分）6．穿刺及抽脑脊液（15分，每项5分）①穿刺方向、方法正确②术中观察患者反应③严格无菌操作7．测压与留脑脊液标本送检（8分，每项4分）①测压方法正确（测压前需要放松腿，必要时需加做压腹、压颈实验）②留标本方法正确28包内物品齐全，穿刺针通畅性密闭性良好，针尖锐利。准备好试管。开始穿刺了，如果有什么不舒服请及时告知我。测压时：请放松腿（必要时请助手帮忙做压腹、压颈实验）（模型可问老师是否需要将液体输回模型内。）腰穿8．留取脑脊液后拨出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻。用碘伏消毒穿刺点，无菌敷贴覆盖。（2分）9．术后注意事项（2分）口述：嘱患者去枕平卧至少6小时、伤口24小时内不要接触水、不适告知医护人员、监护生命体征、标本送检、整理用物等4腰椎穿刺完毕，开始拔针。请助手帮忙消毒针口并用无菌敷贴覆盖。患者请回去休息24h内不要接触水并至少去枕平卧6个小时，不适告知我们。术后生命体征稳定，标本送检，分类整理物品，及时书写术后小结。人文关怀整个操作过程中对患者的关爱及密切注意患者的不适，能够指导患者配合以顺利完成操作过程5总分100优秀90-100分，良好80-89分，中等70-79分，及格60-69分，不及格60分腰椎穿刺术(lumbarpuncture)【适应证】1．中枢神经系统感染性疾病、变性疾病、脑部手术后及某些颅内肿瘤。2．格林-巴利综合征。3．脊髓病变，疑有椎管阻塞做动力学试验。4．向脊髓珠网膜下腔内注入碘水等造影剂进行造影检查，或注入放射性示踪药物，了解脑脊液的循环。5．椎管内用药及减压引流等治疗。【禁忌证】1．出血素质、应用抗凝剂、凝血机制障碍者。2．血小板计数低于50×109/L者。3．体质衰弱、病情危重难以耐受操作，或躁动不能配合操作者。4．穿刺部位皮肤及软组织感染。5．颅内占位性病变引起结构移位者。【物品准备】一次性腰穿包1个（含有9号、6号穿刺针各1个、孔巾、针芯1个、5ml和10ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴、无菌试管6支、测压管一支）、备用测压表1个（当颅内压相当高时，测压管无法测量时用）、局麻药（2%利多卡因5ml）1~2支、消毒用品（碘酒、70%酒精）各1瓶、无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、无菌棉签2包、胶布1卷、沙轮1枚、弯盘1个。【术前准备】1．了解病史、过敏史（特别是麻药过敏史）、体格检查，阅读辅助检查资料（头部或脊髓CT和MRI，血常规，出凝血功能等）；2．向患者及家属说明腰椎穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署知情同意书；3．对于精神紧张的患者，可于操作前半小时给予安定10mg镇静止痛。叮嘱患者操作过程中配合医护人员，有任何不适及时提出；4．有可疑药物过敏史的患者，需作普鲁卡因或利多卡因皮试，等结果阴性者方可进行操作；5．检查物品准备是否齐全；6．术者及助手常规洗手，戴好冒子和口罩。【操作步骤】1．体位：患者应于硬板床上取左侧卧位，脊柱尽量靠近床边，背面和床面垂直，头颈向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，尽量使腰椎后凸，拉大椎间隙，以利进针。2．穿刺部位：取双侧髂棘最高点连钱与后正中线的交会处为穿刺点，相当于L4棘突或L3-4棘突间隙，如果在此间隙穿刺失败，可改在上或下一椎间隙进行。3．消毒：常规消毒皮肤，用碘伏在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。术者戴无菌手套，铺盖无菌孔巾，由助手用胶布固定。4．局部麻醉：持5ml注射器抽取2%利多卡因5ml，针从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后垂直于脊椎逐渐进针，先回抽无血后注药，以免误入血管内，直至进入椎间韧带作皮内、皮下及韧带浸润麻醉，在拔出针头前注意穿刺的深度。5．穿刺：术者用左手拇指和食指绷紧并固定穿刺部位皮肤，避免穿刺点移位，右手持腰穿针垂直于脊背平面，针头斜面朝向上刺入皮下后，要从正面及侧面查看进针方向是否正确，这是穿刺的关键。针头稍斜向头部，缓慢匀速刺入，一般成人4~6cm，儿童2~4cm。针头穿过韧带时有一定的阻力感，当阻力突然降低时，提示针已穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔。再进少许，逆时针轻轻转动针身90°，拔出针芯，可见脑脊液滴出，如无液体滴出，放回针芯调整深度，或遇低颅压者可用注射器轻轻回抽。6．测压：见脑脊液流出时接侧压表（测压管）测量初压，（可压腹或嘱患者咳嗽以观察针头是否在蛛网膜下腔，测压是否通畅，有些考虑脊髓病变疑有椎管阻塞者还应做Queckenstedt试验），正常为80~180mmH2O。测压时要求患者全身放松，双下肢和颈部伸展，平静呼吸，可见测压管内液面缓慢上升，到一定平面后液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力。7．取液：分别用试管接脑脊液约2~5ml送检（常规、生化、细胞学、免疫学及细菌培养等），再测终压后插入针芯拔针。8．穿刺部位处理：取液结束后拔出穿刺针，稍用力压迫穿刺点片刻，并消毒后方纱敷盖穿刺眼并稍加压迫后胶布固定。【术后处理】1．嘱患者去枕平卧至少6小时（俯卧更好），压力较低者可嘱饮水或适当补充低渗液体，注意观察患者术后反应及有无并发症，如患者术后出现头痛等低颅压症状，应注意完善增加补液。若患者出现意识不清，瞳孔不等大，恶心呕吐等脑疝症状，即应马上予脱水治疗。2．整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。【注意事项】1．是否腰穿：通过观察患者意识、精神状况、眼底、生命体征等疾病发生发展过程并结合CT/MRI影像学检查综合考虑。如有颅高压，且估计为脑弥漫性病变如中枢神经系统感染，为进一步诊治，可以按下列方法慎重穿刺：①穿刺前半小时内先脱水。②穿刺时选细针，成功后退出针芯至针尾后迅速接测压表。③测压后测压表连针身一起迅速拔出，针眼用消毒方纱压迫。④取测压接管内的脑脊液送检。⑤操作要快速，并严密观察患者的情况。⑥术后根据压力情况调整医嘱，并密切观察病情变化。2．腰穿后脑脊液应立即送检，放置过久会造成：①易被污染而影响结果的准确性。②细胞破坏、变形、消失，纤维蛋白凝结，影响计数及细胞学检查。③糖因细胞、微生物等耗解而降低。④致病菌如：隐球菌、脑膜炎双球菌等可溶解死亡。