支气管哮喘ppt.

支气管哮喘天台人民医院呼吸内科学习主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其它检查诊断标准鉴别诊断治疗由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827概述哮喘:一个全球性的问题全球患者已达1.6亿发病率和疾病严重度在上升每年死亡180000患者医疗资源的占用与花费很高GlobalBurdenofAsthma,GINA2004支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说反复解痉治疗新进展--炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗病因和发病机制一、病因遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高环境因素吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染∶如病毒、细菌、寄生虫等食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶心得安、阿司匹林气候变化、运动二、发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关速发性哮喘反应15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应数十小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天病理早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化急性炎症慢性炎症气道重塑支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多增加炎症细胞数量上皮损伤细胞增殖增加细胞外基质气道狭窄症状气道高反应性降低气道可逆性哮喘恶化/加重临床表现一、症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息二、体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现实验室和其它检查1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测诊断标准1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合1～4条或4、5条者，可诊断(一)分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上(二)病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为二个部分1、治疗前或长时间未应用药物治疗哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘2、哮喘急性发作时的严重程度分级。正规治疗前哮喘严重度分级正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP4重度持续STEP3中度持续STEP2轻度持续STEP1间歇发作连续有症状限制日常活动每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动1次/周但1次/天1次/周频繁1次/周2次/月2次/月60%预计值变异率30%60%-80%预计值变异率30%80%预计值变异率20-30%80%预计值变异率20%全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA2003(GINA2003年年))哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌无，提示呼吸肌疲劳疲劳降低降低休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次／次／minmin常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120次／次／minmin常有，常有，6060％或％或100100％％60mmHg60mmHg45mmHg45mmHg≤≤9090％％稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位单词单词时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100100～～120120次次可有可有6060％～％～8080％％≥≥60mmHg60mmHg≤≤45mmHg45mmHg9191％～％～9595％％步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静常无常无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期100100次／次／minmin无，无，10mmHg10mmHg8080％％正常正常45mmHg45mmHg95%95%气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及三凹征及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉使用使用ββ22激动剂激动剂后后PEFPEF预计值预计值PaOPaO22（（吸空气）吸空气）PaCOPaCO22SaOSaO22（（吸空气）吸空气）PHPH危重危重重度重度中度中度轻度轻度临床特点临床特点哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）哮喘临床控制的定义无（或≤2次/周）白天症状•无日常活动（包括运动)受限•无夜间症状或因哮喘憋醒•无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗•肺功能正常或接近正常•无哮喘急性加重评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控制临床特征控制（满足以下所有条件）部分控制（在任何1周内出现以下1-2项特征）未控制（在任何1周内）白天症状无（≤2次/周）每周2次出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要急救治疗/缓解药物治疗的次数无（≤2次/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常或》正常预计值/本人最佳值的80%正常预计值(或个人最佳值80%)急性发作无≥每年1次在任何1周内出现1次基于哮喘控制的治疗策略控制水平治疗完全控制维持和寻找最低的维持控制的治疗级别部分控制考虑递增治疗和增加哮喘控制未控制递增治疗直到哮喘控制急性发作治疗急性发作控制：维持并确定最低控制治疗级别部分控制：考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制：升级治疗直至达到哮喘控制根据哮喘控制水平调整治疗方案基于哮喘临床控制的哮喘治疗治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平哮喘治疗模式容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘毛细支气管炎肺炎喉炎COPD抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小并发症气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病鉴别诊断一、心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。鉴别诊断二.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于中老年人，有慢性咳嗽病史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺可闻及湿罗音。但临床上严格将COPD与哮喘区分时十分困难，用支气管舒张剂口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。鉴别诊断三、上气道阻塞：可见于中央型肺癌、支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及痰液细胞学检查或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。鉴别诊断四、变态反应性肺浸润：见于热带性嗜酸性细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，可有发热等全身性症状，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。治疗一、治疗目标1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2．防止哮喘加重3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平4．保持正常活动（包括运动）的能力5．避免哮喘药物的不良反应6．防止发生不可逆的气流受限7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率二、哮喘控制的标准1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2．哮喘发作次数减至最少3．无需因哮喘而急诊4．最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂5．没有活动(包括运动)限制6．PEF昼夜变异率20％7．PEF正常或接近正常8．最少或没有药物不良反应三、治疗原则脱离变应原药物治疗(一)糖皮质激素皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入、口服和静脉应用等常用药物治疗1.吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少2.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1500mg／d）或甲泼尼龙（80～500mg／d）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系500500250250～～500500100100～～250250丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松800800400400～～800800200200～～400400布地奈德布地奈德10001000500500～～10001000200200～～500500二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松高剂量（高剂量（μμgg））中剂量（中剂量（μμgg））低剂量（低剂量（μμgg））药药物物(二)β2受体激动剂近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘主要是通过激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷含量增加，游离钙离子减少，从而松弛气道平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。常用短效药物有沙丁胺醇、特布他林等。长效药物有沙美特罗、福莫特罗等。(三)茶碱舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻～中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6～l0mg／kg2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／(kg·h)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻(四)抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好(