支气管镜在危重症患者中的应用

支气管镜在危重症患者中的运用支气管镜从20世纪50年代开始应用于临床,在呼吸系统疾病的诊断和治疗方面发挥着举足轻重的作用,目前在危重症患者中的应用也日趋广泛，已成为重症监护病房必备的器械。以下将分别介绍纤维支气管镜辅助喉罩通气道引导气管插管、辅助气管导管更换、辅助经皮扩张气管套管导入术、直视下清除气道内分泌物、取痰培养、引导放置胃管等技术。第一节纤维支气管镜辅助气管导管更换因气管导管堵塞、套囊破裂或型号过细需要更换导管,或需要将经口气管插管换成经鼻插管时,用纤维支气管镜既可观察到原气管导管及气道内的情况,又可在最短时间内重新建立人工气道,减少缺氧对危重患者的影响,尤其适用于肥胖颈短、声门显露欠佳的困难气道者,或鼻衄、头颈部外伤、颈椎损伤、血液动力学不稳定者。1.纤维支气管镜辅助将经口气管插管更换成经鼻气管插管需较长时间保留气管导管进行治疗的意识清晰患者,往往难以耐受气管导管对口咽部的刺激,需更换成经鼻气管内插管。直接经鼻腔盲探气管内插管的一次成功率仅39%，反复试插会延误抢救时机,并容易造成呼吸道黏膜损伤。利用纤维支气管镜引导更换成经鼻气管内插管,操作速度快捷、准确,组织损伤几率小。操作步骤：患者平卧位,检查鼻腔通畅程度,选择鼻道较大的一侧为插管径路。术前15min用2%利多卡因行鼻黏膜表面麻醉,并用3%麻黄碱滴入鼻腔或浸在棉片中置入鼻道,使鼻甲黏膜血管收缩。将呼吸机吸入氧气浓度提高到80%以上。根据患者鼻腔情况选择气管导管型号,在纤维支气管镜及气管导管煎半部分的外壁表面涂抹润滑油。取下拟更换成经鼻气管内插管导管的15mm接头,将导管套在纤维支气管镜上，助手将患者下颌向前下方托起。操作者在纤维支气管镜直视下,将镜端从鼻咽部插入喉区,窥见会厌和声门。国人平均气管内径为15.2±1.9mm,因此镜体外径为4mm左右的纤维支气管镜可以在气管导管旁轻易通过声门进入气管内。助手抽出原导管套囊的气体,操作者继续入镜,从原导管套囊旁经过,可见到气管隆突。助手迅速拔出原气管导管,操作者将更换的气管导管沿纤维支气管镜缓缓向前推进,当管端确定通过声门后,即可退出纤维支气管镜。另一种方法是先将拟更换的气管导管前端垂直经鼻前孔插入鼻腔,使导管沿鼻底部出鼻后孔至咽部,然后经该导管入镜。其后步骤同上。2．纤维支气管镜辅助更换经口气管插管使用导管转换器(tubeexchanger)可更换经口气管导管。操作步骤与把双腔管更换成单腔气管导管相同,详见第七章。但导管转换器有可能置人原气管导管端的侧孔,造成气道黏膜损伤,严重者可导致气管、支气管破裂;或导管转换器在咽后壁扭曲,原气管导管拔出后,新的气管导管可经转换器误人食管。因此,用纤维支气管镜辅助更换经口气管插管可降低上述并发症的发生。操作步骤:患者平卧位,常规润滑镜端和拟更换导管的管端。用2%利多卡因行口咽黏膜表面麻醉。将拟更换的气管导管套在纤维支气管镜上。操作者将纤维支气管镜经口插入喉区,窥见声门,将镜端从原先经口插入的气管导管旁置入声门裂。助手抽出先前插入的气管导管套囊内的气体。操作者将纤维支气管镜从该气管导管套囊旁继续推进,可见到气管隆突。助手迅速拔出原先插入的气管导管，操作者沿纤维支气管镜将拟更换的气管导管缓缓向前推进,确定管端通过声门裂,位于气管隆突上2cm后,即可退出纤维支气管镜并对套囊充气。3．纤维支气管镜辅助更换气管造口术套管对气管造口术后7日之内窦道未形成时需更换气管套管者,常规润滑纤维支气管镜端和气管套管端。充分吸氧去氮并用2%利多卡因行作气道黏膜表面麻醉后,将拟更换的气管套管套在纤维支气管镜上。拔出原气管套管,经气管造瘘口插入纤维支气管镜,直视下将更换的气管套管导入气管内。第二节纤维支气管镜在ICU的应用保持呼吸道通畅是危重患者救治成功的重要环节之一。纤维支气管镜在ICU、患者中的应用主要包括:建立有效气道;对创伤患者检查有无气道损伤;对咯血患者检查出血的部位及局部止血;对气道分泌物蓄积堵塞管腔的清除;对下呼吸道感染提供病原学诊断方法等。1．纤维支气管镜直视下清除气道内分泌物或采取分泌物标本多种因素可导致ICU患者发生肺不张:①全身衰竭、意识障碍、长期卧床、肌松药残余作用、腹部手术后膈肌无力导致咳嗽无力或不能咳痰;②气道纤毛上皮细胞受损,气道湿化不足或脱水和应用利尿剂,使分泌物黏稠或痰痂形成;③胸部外伤后因肋骨骨折胶布固定及疼痛,使气道分泌物排出困难;④机体免疫力低下、气道开放及交叉感染等因素,诱发肺部感染,气道内分泌物增多。一旦发生整叶肺或一侧肺不张,可引起通气／血流比例失调、低氧血症甚至呼吸衰竭。当患者出现呼吸困难,一侧胸廓凹陷,局部呼吸音减弱或消失,不明原因的低氧血症,应高度怀疑发生肺不张的可能性。早期行床边X线胸片检查,发现肺含气不全即可诊断。(1)纤维支气管镜清除气道内分泌物的优势肺不张的常规治疗包括:吸痰管经气道反复吸引、呼吸物理疗法、气道湿化以及抗生素应用等。对于ICU患者,常因病情限制难以施行有效的呼吸物理疗法。吸痰管的长度有限,不能进入各肺叶或肺段支气管,尤其是难以直接置入到远端下肺叶支气管内吸引,潴留在远端的两肺下叶支气管内的分泌物、痰液或血块不能吸出,形成阻塞物。左支气管的生理倾斜曲度增加了左下叶支气管吸痰的难度。患者躁动和体位改变造成气管导管移位、扭曲或贴壁时,吸痰管较难进入支气管抽吸阻塞物。而且吸痰管吸痰不能直视支气管内的情况,若动∴作粗糙或吸引负压过大而损伤支气管黏膜,使支气管黏膜损伤出血,形成血块或血痂,可加重肺不张的程度。纤维支气管镜下治疗肺不张能直接窥视各肺叶或肺段支气管的情况,观察阻塞的部位和性质,直接进行准确有效的吸引或钳取阻塞物,创伤性小、针对性强,能有效替代患者受损的自主气道排痰功能，并可以进行支气管灌洗,使气道保持通畅,肺泡一动脉氧分压梯度降低，改善肺通气功能，缩短治疗周期。（2）操作步骤床边持续监测脉搏氧饱和度、心电图和血压。保留自主呼吸者于操作前15血n鼻咽部2%利多卡因喷雾局麻,并用麻黄碱滴鼻液收缩鼻甲,用面罩吸入纯氧充分去氮后,鼻导管高流量吸氧或高频喷射给氧,并备好喉镜、气管导管、工呼吸气囊和心肺复苏的抢救药物。机械通气状态者,吸氧浓度提高到80%以上,气管导管连接Swivel聚氯乙烯Y型接头。根据气管导管内径选择纤维支气管镜外径的型号,气管导管内径应大于镜体外径2.0以上。开启冷光源调节光源亮度,调节纤维支气管镜屈光环以调整视野清晰度,操作者位于患者头端,助手位于患者右侧。连接负压吸引装置,根据患者情况调节适当的吸'力。用无菌巾盖住患者眼睛,以减少患者恐惧。经口咽、鼻腔或人工气道滴入2%利多卡因4ml局部麻醉,用无菌润滑剂涂抹镜体前端,将纤维支气管镜插入气道内,吸除气管、支气管及各肺段内的分泌物(图14-2)。如会厌、声门反射活跃或咳嗽反射强烈,可经镜侧活检孔注入2%利多卡因2~3ml。对于表面比较湿软的痰痂可用镜体前端或活检钳轻推痰痂使之松动,然后将镜头对准其液性部分吸引,使痰痂与镜头紧贴,缓慢退出纤维支气管镜,将痰痂带出。如痰痂、血块质地较硬并堵塞气道,可借助活检钳夹紧并牵拉痰痂或血块,把活检钳与纤维支气管镜同步退出。堵塞物无法抽吸干净者可用生理盐水作支气管肺泡灌洗,直至肺叶段支气管内无分泌物残留。已行气管造口术的患者,如造口处窦道形成且痰痂在气管内,可取出气管套管,用弯止血钳在纤维支气管镜直视下清除痰痂。经纤维支气管镜用保护性标本刷采取分泌物标本行细菌培养及药敏试验,可避免细菌污染,培养结果的特异性高达80%~100%,敏感性达70%~90%,明显高于经喉或口咽部采取分泌物的准确性。在纤维支气管镜直视下于病变肺段吸取分泌物,由连接于吸痰管的培养瓶收集,也可通过活检孔插入硅胶管至病变部位吸取。(3)操作过程可能发生的并发症1)纤维支气管镜检查操作期间,不能保证患者的自主呼吸或机械通气的潮气量,有可能发生通气不足和低氧血症;2)镜体对气道黏膜或隆突的刺激,发生心动过速、血压升高、心肌缺血、颅内压升高,剧烈咳嗽、支气管痉挛,甚至因迷走神经一心脏反射而导致心跳骤停;3)负压吸引压力过高、操作手法粗鲁或患者烦躁不配合引起气道黏膜、肺组织损伤或出血;4)镜体外径过大或呼气末气道正压过高,引起吸气峰值压力明显升高,造成气压伤;5)镜体消毒不严格,发生交叉感染;6)胃内容物反流、误吸,造成窒息或吸入性肺炎。(4)操作过程的注意事项ICU患者病情危重,心肺功能差,缺乏代偿能力,在并发肺不张情况下进行纤维支气管镜操作时,患者肺活量降低,用力呼气流速下降,PaO2一般下降1.3~2.7kPa(10-20mmHg),因此在操作前应吸人纯氧增加氧储备。避免持续负压吸引或压力过高。整个操作在5~10min内完成,最多不超过15min,并严密监测患者脉搏氧饱和度、血压和心率的变化。如患者术中出现脉搏氧饱和度降至88%以下,或心率超过120次/min、舒张压超过13.33kPa(1OOmmHg)以及出现室性心律矢常,则应退镜暂停操作,短时间吸入纯氧,待脉搏氧饱和度回升至98%以上或血压、心率下降后,再重新进行操作。机械通气患者可应用气管导管与呼吸机环路间的Swiver聚氯乙烯Y型接头装置,在置入纤维支气管镜时,可保证气道内的有效压力和患者的潮气量,降低通气不足的风险,改善氧合。另外,由于插人纤维支气管镜使人工气道变得狭窄,外径为5.6mm的纤维支气管镜使内径8.0mm的气管导管内部通气面积减少66%,引起气道内吸气峰值压力升高,相当于产生了内源性呼末气道正压,故操作时应把呼末气道正压降低50%以上。操作期间监控气道峰压可预防发生气压伤。操作前对气道行充分的表面麻醉可增加患者对纤维支气管镜操作过程的耐受性,对于自主呼吸良好,但精神紧张或不合作的患者?可在术前缓慢静脉注射咪达唑仑0.005~0.1mg/kg或丙泊酚1.0-1.5mg/kg,,复合芬太尼1~1.5ug或舒芬太尼0.1~0.2ug/kg。操作者动作要轻柔迅速,入镜速度要快,尽量减少对管壁刺激,若发生支气管痉挛,可通过镜侧活检孔注入2%利多卡因或氨茶碱,一旦出现心跳骤停的严重并发症,应马上停止操作,行心肺复苏。因操作损伤造成的气道内膜明显出血,应作局部止血处理。如需行支气管灌洗,可采用每次10~30ml生理盐水的小液量冲洗。对有可能出现误吸的患者,操作前禁食6h,并酌情肌肉注射抗胆碱药物。每个病例操作完毕之后,需对纤维支气管镜作严格的清洗和消毒。约20%的患者虽经纤维支气管镜清除了气道内痰痂,但肺部仍未能复张,应考虑是否合并非阻塞性肺不张的因素,如肺活量降低、部分肺泡萎陷,严重感染、ARDS等原因减少了肺泡表面活性物质等。此时可把三通接头连接到纤维支气管镜的抽吸口。镜端进入萎陷的肺段,用60mI注射器经三通接头推注空气,同时监测气道内吸气峰值压力,使气道压力控制在4kPa(40cmH20)以内。该方法可使70%的患者肺部复张。纤维支气管镜检查作为一种有创操作,对ICU患者毕竟存在一定的危险性。临床治疗可首先加强气道湿化、吸痰管抽吸、拍背、鼓励患者咳嗽等无创方法,在临床疗效不满意的情况下再选择这种有创性检查及治疗手段。纤维支气管镜下抽吸气道分泌物后，应继续合理应用抗生素、化痰解痉药和气道内湿化治疗,并作积极的呼吸功能锻炼，控制或消除气道黏膜炎症、肺部感染、支气管痉挛、减少黏稠分泌液潴留,防止肺不张再发生。2．纤维支气管镜辅助经皮扩张气管套管导入术气管切开术是抢救ICU危重患者的常用操作,手术方法包括传统的气管切开术和经皮扩张气管套管导人术(percutaneousdilationaltracheostomy，PDT)。PDT适应症与传统择期气管切开术基本一致,包括:①上呼吸道梗阻;②气管支气管分泌物的清除;③长期机械通气患者的呼吸支持;④气道保护。PDT在ICU应用的优点为操作时间短,切口小,所需设备简易,拔除气管套管后切口愈合快,皮肤瘢痕小。因此,在欧美地区的ICU应用PDT比较普及。PDT的禁忌证为:儿童、颈前部感染、未被控制的凝血功能障碍、甲状腺肿大、颈部烧伤或外伤导致瘢痕增生者。在