心内科知识小记

高血压鉴别诊断：原发性高血压：是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病。继发性高血压：1.肾实质性高血压（最常见的继发性高血压）：包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病，慢性肾盂肾炎等多种肾病引起的高血压。原发性高血压很少出现蛋白尿，血尿不明显，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强，直到最后阶段才有肾小球滤过减低，血肌酐上升。2．肾血管性高血压：单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压.，体检时上腹部或背部肋脊部处可闻及杂音，肾动脉彩超、肾动脉CT及MRI检查有助于诊断。3.原发性醛固酮增多症：临床上以长期高血压伴低血钾为特征，亦有部分患者血钾正常。由于电解质代谢障碍，本症可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。4.嗜络细胞瘤：临床典型发作为阵发性高血压伴心动过速，头痛、出汗、面色苍白。发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸，如有显著提高，提示嗜络细胞瘤。5．主动脉狭窄：临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低，主动脉造影可确定诊断。治疗方案：1.治疗性生活方式干预2.降压药物治疗。基本技术操作：①病人检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡并在安静环境下休息5～10分钟。②医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位;③病人可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平(坐位时应平第四肋软骨;仰卧位时平腋中线)。被测上肢(通常为右上肢)裸露、伸开并外展45度;④将血压计袖带缚于上臂：气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹2～3cm;⑤将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之(体件：不应塞于袖带与上臂之间);⑥旋紧与气囊相连的气球充气旋钮，并开始充气。气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度。待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高20～30mm;⑦松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以2～4mm/秒为宜，心率缓慢者下降速度应慢;⑧确定血压数值：按柯氏分期法，汞柱下降过程中，当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压(第一期)，随着汞柱下降，搏动声音逐渐加强(第二期)，继而出现吹风样杂音(第三期)，然后声音突然减弱而低沉(第四期)，最终声音消失(第五期)。声音消失时汞柱所示数值为舒张压。用同样的方法测血压二次，取两次检查值的平均值为血压值并记录。血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放入血压计中。然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。心律失常1.心房颤动:鉴别诊断：阵发性房颤：持续时间≤7天（常≤48小时），能自行终止。持续性房颤：持续时间＞7天，非自限性。治疗：1.抗凝治疗：房颤患者的栓塞发生率较高，对于合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝，口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值INR维持在2.0-3.0。2.转复并维持窦性心律。3.控制心室率。2.心房扑动：介于房速与心房颤动之间的快速性心律失常。治疗：1.药物治疗：减慢心室率包括β受体拮抗剂、钙离子阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）或洋地黄制剂（地高辛或毛花苷c），转复房扑的药物包括IA（如奎尼丁）或IC（如普罗帕酮），如房扑患者合并冠心病、充血性心力衰竭等时，应用IA或IC类药物容易导致严重室性心律失常，此时应用胺碘酮。2.非药物治疗：直流电复律是终止房扑最有效的方法。射频消融可根治房扑。3.抗凝治疗：同房颤。基本技术操作：心电图机十二导联操作。稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）鉴别诊断：1.急性冠状动脉综合征（UA）：UA发作时心电图表现与稳定性心绞痛相似，但发作的劳力性诱因不如稳定性心绞痛典型，常在休息或较轻微活动下即可诱发，稳定性心绞痛持续时间数分钟至十余分钟，很少超过半小时，舌下含服硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。UA含服硝酸甘油不能缓解，持续时间多超过30分钟，可长达数小时。2.肋间神经痛或肋软骨炎：前者咳嗽用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部有牵拉痛。后者肋软骨处有压痛。3.还需与反流性食管炎等食管疾病、消化性溃疡等相鉴别。治疗：发作：1.休息2.药物治疗：硝酸甘油舌下含服。缓解期治疗：1.改善缺血、减轻症状的药物：①β受体拮抗剂②硝酸酯类③钙离子阻滞剂④其他：如曲美他嗪。2.预防心肌梗死，改善预后药物：①阿司匹林②氯吡格雷③β受体拮抗剂④他汀类药物⑤ACEI或ARB。3.血管重建治疗。急性ST段抬高型心肌梗死鉴别诊断：1.心绞痛。2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，超声心动图、X线、胸主动脉MRA有助于诊断。3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣2第二心音亢进等。4．急腹症。治疗方案：1.监护和一般治疗。2.解除疼痛：①吗啡②硝酸酯类③β受体拮抗剂3.抗血小板治疗。4.抗凝治疗。5.再灌注心肌治疗。6.ACEI及ARB。慢性心力衰竭鉴别诊断：1.支气管哮喘:左心衰竭患者夜间阵发性呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于器质性心脏病患者，发作时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咯粉红色泡沫痰；后者多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音。2.心包积液、缩窄性心包炎3.肝硬化腹水伴下肢水肿。治疗方案：1.生活方式管理、休息与活动。2.药物治疗:1.利尿剂2.RAAS抑制剂：ACEI，ARB，醛固酮受体拮抗剂，肾素抑制剂3.β受体拮抗剂4.正性肌力药：洋地黄类药物5.扩血管药物。急性心力衰竭鉴别诊断：如慢性心衰。治疗方案：1.基本处理：1半卧位或端坐位，双腿下垂。2.吸氧3.静脉通道开放，导尿，心电监护。4.镇静：吗啡3-5mg静脉注射5.快速利尿6.氨茶碱7.洋地黄类药物2、血管活性药物：1.血管扩张剂2.正性肌力药物中医：心悸（心律失常）病证鉴别:惊悸与怔忡惊悸怔忡病因多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐多由久病体虚，心脏受损所病机忧思恼怒，悲哀过极过度紧张诱发致，无精神等因素亦可发作症状呈阵发性，时作时止，持续心悸，心中惕惕，不能自控病性实证居多虚证居多，或虚中挟实病势病情较轻病情较重2．心悸与奔豚相同点——奔豚发作时，也有心胸躁动不安奔豚——上下冲逆，发自少腹心悸——心中剧烈跳动3．心悸与卑碟卑碟——为一种以神志异常为主的病证，症见“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或依门后，见人则惊避，似矢志状。”一般无促、结、代、疾、迟等脉象变化，其病因为心血不足所致心悸——以心跳不安，不能自主，但不避人，无情志异常三、证治分类１．心虚胆怯证症状——心悸，善惊易恐，坐卧不安，如恐人将捕之—惊则气乱，恐则气下，心怯神伤，心神不能自主多梦易醒，恶闻声响—心主神志，心脏功能失常，心不藏神，心神不宁食少纳呆—脾气亏虚，健运失职苔薄白，脉细略数或细弦—心胆气虚之征证机概要——气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安治法——镇惊定志，养心安神代表方——安神定志丹加减本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易恐，少寐多梦，食少，纳呆者。2．心血不足证症状——心悸气短—心脾亏虚，心血不足，血不养心失眠多梦—心失所养，神不守舍，神志动摇，不得安宁面色无华—血虚不能上荣于面头晕目眩—血虚不能上荣于脑纳呆食少，倦怠乏力，腹胀便溏—脾虚健运失司舌淡红，脉细弱—心脾气血不足之象证机概要——心血亏耗，心失所养，心神不宁治法——补血养心，益气安神]代表方——归脾汤加减本方益气补血，，健脾养心，重在益气，意在生血，适用于心悸怔忡，健忘失眠，头晕目眩之证常用药——人参、黄芪、白术、炙甘草—益气健脾—五味子当归、龙眼肉—滋阴养血—熟地黄、麦冬茯神、远志、酸枣仁—宁心安神—柏子仁、生龙牡、紫石英木香—理气醒脾，使补而不滞3．阴虚火旺证明症状——心悸易惊，心烦失眠—肝肾阴虚，不能上济于心，心火独亢，火扰神头晕目眩，耳鸣、口燥咽干—阴虚于下，阳亢于上五心烦热，盗汗，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数—阴虚火旺证机概要——肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神治法——滋阴降火，养心安神代表方——天王补心丹合朱砂安神丸前方滋阴养血，补心安神，适用于阴虚血少，心悸不安，虚烦神疲，手足心热之证后方清心降火，重镇安神，适用于阴血不足，虚火亢盛，惊悸怔忡，心烦神乱，失眠多梦等证常用药——生地、玄参、天冬、麦冬—滋阴清热当归、丹参—补血养心天王人参、茯苓—益气补血补心朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志—安神定志丹五味子—敛心气桔梗—载药上浮朱砂朱砂—重镇安神，清心安神黄连—清心火，除烦热丸当归、生地—补血养阴4．心阳不振证症状——心悸不安—久病体虚，损伤心阳，或胸中阳气不足，日久损及心阳，以致心失温养胸闷气短—胸中阳气不足动则尤甚—动则气耗形寒肢冷，面色苍白—心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力—心阳不足，鼓动无力证机概要——心阳虚衰，无以温养心神治法——温补心阳，安神定悸代表方——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤前方温补心阳，安神定悸。适用于心悸不安、自汗盗汗等症后方益心气，温心阳，适用于心悸气短、形寒肢冷等症常用药——桂枝、附子—温补心阳人参、黄芪—益气助阳麦冬、枸杞子—滋阴（阳得阴助则生化无穷）炙甘草—益气养心龙骨、牡蛎—重镇安神定悸5．水饮凌心证症状——心悸—水饮上干、犯凌心，心阳被抑眩晕，胸闷痞满—饮停于中，清阳不升，气机阻滞恶心呕吐，流涎—饮邪上逆渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿—水为阴邪，赖阳气以化，阳虚则不能化水，水邪内停形寒肢冷—阳虚不能达于四肢，充于肌表舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑—阳虚水盛之象病机概要——脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神治法——振奋心阳，化气行水，宁心安神代表方——苓桂术甘汤加减本方通阳利水，适用于痰饮为患，胸胁支满心悸目眩等症常用药——茯苓、猪苓、泽泻、车前子—淡渗利水桂枝、炙甘草—通阳化气人参、白术、黄芪—健脾益气助阳远志、茯神、酸枣仁—养心安神6．瘀阻心脉证症状——心悸不安—淤血阻于心络，心失所养胸闷不舒—血瘀气滞，心阳被遏，心胸气机不畅心痛时作，痛如针刺—心血瘀阻，脉络不通，不通则痛唇甲青紫—脉络瘀阻舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代—心经别络上行于舌，心的气血上通于舌，心血瘀阻证机概要——血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养治法——活血化瘀，理气通络代表方——桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤前方养血活血，理气通脉止痛，适用于心悸伴阵发性心痛，胸闷不舒，舌质紫黯等症后方温通心阳，镇心安神，用于胸闷不舒，少寐多梦等症常用药——桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎—活血化瘀桃仁香附、延胡索、青皮—行气和血，通脉止痛红花煎当归、生地—养血滋阴桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝、甘草—以通心阳龙骨、牡蛎—重镇安神—琥珀粉、磁石7．痰火扰心证症状——心悸时作时止，受惊易作，烦躁不安，失眠多梦—痰火互结，舍于心位，扰及心神痰多、胸闷、食少、泛恶—痰浊中阻，胃失和降口干口苦，大便秘结，小便短赤—痰火内郁，津液被灼舌红，苔黄腻，脉弦滑—痰热内蕴之象证机概要——痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安治法——清热化痰，宁心安神代表方——黄连温胆汤加减本方清心降火，化痰安中，用于痰热内扰，心悸时作，胸闷烦躁，尿赤便秘，失眠多梦等症常用药——黄连—苦寒泻火，清心除烦——栀子半夏—辛温，和胃降逆，燥湿化痰橘皮—理气和胃，化湿除痰生姜—祛痰和胃竹茹—涤痰开郁，清热化痰——胆南星、全栝楼、贝母枳实—下气行痰甘草—和中远志、石菖蒲、酸枣仁、生龙牡、珍珠母、石决明—宁心安神胸痹病证鉴别1．悬饮相同点——二者均有胸痛胸痹——当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解悬饮——胸胁胀痛，持续不解2．胃脘痛近似点——心在胃上，胃在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。胸痹——以闷痛为主，为时