墨西哥的健康保险通过结构性改革

墨西哥的健康保险：通过结构性改革,实现全民保险FelliciamarieandJulioFrenk(佛伦克)摘要：医疗卫生服务筹资的公平性是卫生系统具有挑战性的目标。墨西哥为应对这一挑战在最近进行了卫生体系的结构性改革。通过引入新的、使所有公民享有保险的社会卫生保障体系，该改革可望能降低大病医疗支出和个人医疗负担，同时提高卫生服务的效率，更加公平的卫生资源分配和更好的服务质量。本文分析了此次改革，侧重点包括筹资特点、预期的收效和未来的挑战等方面。同时本文也强调改革种值得其他为试图进行卫生改革以推动全民医疗保险和筹资公平的国家所关注的方面。实现卫生筹资的公平性人对各类经济发展水平的国家来说仍旧是个挑战。在绝大多数发展中国家中，医疗卫生的财务风险保护通常得不到系统性的保证。这一论断也适用于墨西哥这样一个拥有中等收入水平、社会尚不公平、正经历着复杂的流行病转型的国家。墨西哥32个州之间，在尤其是无保险人群的卫生需求和对卫生服务筹资贡献方面，存在着重大差异。其卫生体系必须应对集中于最穷地区、由于落后的发展导致的疾病与疫情，同时，还要应付全国由于慢性病和老龄化带来的挑战和卫生费用上涨的压力。虽然2000年世界卫生报告将墨西哥卫生体系的综合绩效列为第54名，但是其卫生系统的筹资公平性却仅列在144位。墨西哥卫生体系筹资公平性上的不良表现反应着墨西哥一半以上家庭没有医疗保险以及财务风险保护的事实。为了改变这种现状，墨西哥最近对其卫生体系进行了结构性改革，以使在传统的仅有正式雇员才能享有的保险计划之外的所有公民都能享有保险。该项改革措施有望能降低及时取得医疗服务的成本和家庭大病医疗支出。墨西哥2003年卫生改革面临的挑战根植于其近代医疗体系的改革设计。墨西哥卫生部成立于1943年。同年还成立了墨西哥社会保障所(TheMexicanSocialSecurityInstitute,IMSS)以为私营企业、在正规部门就业的雇员及其家属提供保障服务。从1959年开始,公务员社会服务和保障所（InstituteofSocialServicesandSecurityforCivilServants,ISSSTE）开始向政府雇员及其家属提供医疗保障。所有，保险体系被割裂了，除在正规部门就业者外的人群都被排除在了社会保障体系之外。而这一部分人群的医疗卫生完全有卫生部负责组织和提供，但是福利报的范围模糊，医疗费用由联邦政府、州和个人共同承担。当改革于2003年通过时，全国人口约40％的人群的医疗费用由墨西哥社会保障所（IMSS）提供，约7％的人群的医疗费用由墨西哥公务员社会服务和保障所（ISSSTE）提供，拥有商业保险的不到2－3％。结果，社会保障的覆盖面，具有累退的性质，个人医疗负担过重，“因病致贫”的现象尤其在收入最低的家庭中1比较普遍。改革通过向游离于社会保障体系外的近5千万民众提供补助性的公共卫生保险，旨在解决上述问题。改革于2003年四月通过立法，新的保险体制称为社会健康保障制度（SystemsforSocialProtectioninHealth,SSPH）于2004年1月1日正式实施，目标是在2010年实现全民有保险。这个新制度的具体实施是通过大众医疗保险计划（PopularHealthInsurance(PHI)）实现的。该保险计划的参与时期是2004至2010年，因此，每年约占无保险家庭的14.3%、即接近110的万家庭要加入该保险计划。该保险优先向收入最低的家庭提供。在2003年改革前，墨西哥卫生体系的筹资结构严重不平衡。2003年墨西哥的卫生医疗支出仅占GDP的6.1％，即人均医疗支出为360美元。这一比例低于拉丁美洲国家的平均水平，难以应对流行病转型（慢性病和伤害造成的疾病负担增加）带来的卫生需要。其次，个人卫生支出几乎占了全部卫生费用的一半以上，这也高于很多拉丁美洲国家的水平。同时，公共卫生经费在人群和各州之间的分配存在不公平和低效率的问题。虽然没有保险的人群几乎占到全国人口的一半，可是他们得到的公共医疗卫生支出仅为全部公共卫生费用的三分之一。同时，最富的人群中有60％有保险，而在最穷的人群中有10％有保险。每年医疗花费占家庭可支配收入30％的家庭有200－300万户，这些家庭中的85％没有保险，而且大部分是最贫困的家庭。本文分析墨西哥近期卫生改革创新和预计取得的成效，侧重于改革的设计和执行初期尤其是筹资领域遇到的问题和挑战。卫生改革：社会健康保障•目标2003年改革的目标是确保所有公民，不论社会地位和就业状况，都能行使宪法规定赋予的获得卫生服务的基本权力。具体而言，改革的目标有以下四个：（1）建立一个渐近、可预测、资金上可行、财政上负责的机制，以增加卫生支出，缩小目前存在的卫生差异；（2）通过确保成本效益高但是投资不足的的卫生干预的资金投入，提高卫生资源分配的效率；（3）通过向家庭提供风险分担机制，保护家庭不受高额个人卫生支出的冲击；（4）建激励机制从面对供方向面对需方转移，以促进质量、效率和卫生服务对需求反应灵敏度的提高。•筹资组织新卫生体系中联邦资金的分配主要用于支持以下包括四部分：卫生部的管理监督职能；社区卫生服务；非大病个人服务，和大病昂贵的个人服务。改革将为个人医疗服务于社区性医疗服务的筹资进行了分离，专款专用。此次改革建立了公共保险计划（PublicInsuranceScheme,PIH），主要目的使帮助个人抵御个人医疗服务风险，即不确定性。个人医疗服务分为基本和二级医疗卫生服务，和昂贵的三级以上医院提供的医疗服务两块。2基本医疗服务涉及的是风险性低、常见的卫生需要，其费用由州掌握的资金负担。此类主要包括在小规模诊所和医疗站获取的基本医疗服务和二级医院的基本专科服务。此类服务的项目正在增加，目前已经包括154种服务项目和172种药品。同时，每个医疗提供机构都要接受认证，医疗的质量得到了保证。大病由于风险性高、发生概率低，大病资金的筹集在国家层面上发生，而在州一级风险的分担机制都会较为薄弱。大病保险的报销范围每年都进行更新，这一过程使用的是透明的、服务项目优先性确定机制。国家卫生委员会负责支持确定大病保险的报销范围，通常包括癌症、心血管病、脑血管病、重伤、长期康复、艾滋病、新生婴儿重护、器官移植、透析等。大病保险的报销范围的确定标准包括疾病负担、成本效益指标和资源的多少等。•筹资结构墨西哥的保险人群主要由三类，各有其相应的保险：以前没有保险的人有大众保险计划（PopularHealthInsurance,PHI），私有企业雇员及其家属有墨西哥社会保障计划（IMSS），公共部门职员及其家属有国家公务员社会服务和保障计划（ISSSTE）。联邦政府对每户家庭的卫生投入都是固定的（社会定额），这保证了三类人群的平等性性。2004年联邦政府的社会定额为最低工资的15％，相当于每户家庭一年230美元。除了联邦投资外，另一个资金来源是每类人群的资金共付配套和在各州之间的再分配。对私有企业雇员而言，其共付（配套）方是雇主；对公共部门职员而言，其共付（配套）方是公营部门和单位。以前没有保险的而言，其没有明确的雇主，资金由联邦和州政府根据各州的发展水平和具体情况协商筹集。通常，联邦的配套额是每户医疗费社会定额的1.5倍，但对穷的州，这一比例要高些，对富的州，这一比例就会低些。州的卫生资金配套的标准是每户医疗费社会定额的0.5倍，资金来源于州的税收和其它收入。第三个资金来源是家庭投入，这一方式具有累进的特点和收入再分配的功能。对私有企业雇员和公共部门职员而言，他们的卫生保险费是根据工资水平的高低，从总资中直接累进扣缴的。对以前没有保险的、加入大众保险的家庭而言，为了促进公平，其资金投入也是累进的，这类家庭保险费投入的上限是家庭可支配收入（收入减必需品开支）的5％。收入最低的20％的家庭不用付保险费，但是必须参加有关的健康项目。每个收入级次的家庭的保险费投入都有一定的标准。资金根据各地卫生需要和经济发展水平，按照公式由各州进行分配。•个人卫生服务资金分配保险基金的分配在联邦与州两级进行。根据保险精算，大病保险金得到联邦政府社会定额总和的8％以及联邦和州政府的保险配套资金。剩余资金用于初级卫生服务。家庭投入在州一级收缴和使用。联邦固定卫生投入根据一定的公式在各州之间分配，目的纠正存在的卫生问题和地区差异，达到分配的公平性。由于各州获得的联邦资金在很大程度上取决与参与大3众保险项目的家庭的多少，这就打破了从前根据历史习惯和医务人员多少进行分配的旧格局。虽然各州都有积极性扩大参保率，但是参与大众保险项目是自愿。在2010前尚没有参加大众保险的家庭可以享受医疗服务，但是必须自我负担。大众保险的自愿性致使改革能够使对供方的补助转变为对需方的补助，使卫生费用随着民众而动。这为卫生质量和卫生服务的有效性的提高提供了经济激励。为了说服民众参与保险，各州必须提高服务的质量。这一过程加上改革前期对最贫困家庭的优先参保政策，有利于防止市场失灵，如逆选择等问题。改革实施：成果和挑战•入保为了达到2010年全民保险的目标，每年约15万家庭（约600万居民）必须入保。到2003年，近61.4万家庭参加了大众保险计划。家庭对保险计划的满意度是他们是否在下一年愿意续保的决定性因素。来自对最穷的家庭的续保率和保险覆盖面的数据是令人乐观的。面临的挑战是随着入保户和需要为保险付费的参保人的增多，如何保持目前的参保率。•覆盖面另一个令人鼓舞的事实是新制度的运行顺利，31个州和墨西哥市的参保率均在不断扩大，个别州已经达到了100％的参保率。•提高公平性根据法律规定，入保工作的重点是那些最穷的家庭，而他们不需缴纳保险金。90％的大众保险计划的受益人是收入最低的人群。同时，很多低收入家庭的户主是女性，这也反映了在无工资收入人群中，相当比重的人是单亲母亲的现实。•公共筹资为了达到全民保险，这需要更多的公共资金支持。根据最初的测算，为了达到2010全民保险，公共医疗费用的上升额将是GDP的1％。目前的情况较为乐观：改革已经通过卫生部和各州为以前没有保险的人筹集取到更多的资金。为了支持改革，确保入保，卫生部的预算在2005年比改革前2002年实际上升了55％，比2004年上升了44％。2001年仅33％的公共卫生支持被占人口一半以上的没有保险的人群，2004年这一比例已经上升了两个百分点。卫生预算的增加来自于税收的上升和联邦其他开支的消减。对昂贵且优先性高的医疗服务项目如儿童癌症等的资金来源于香烟税，该税收是为大病保险基金提供资金的专用税收。4•对病人需求的回应改革面临的另一个挑战是使卫生服务体系能更好的适应卫生需要变化。只有民众对公共卫生服务由信心，他们才愿意支付保费投保。目前正在开展对病人满意度、入保率和续保率的监测和常规性问卷调查。•供方激励机制和竞争改革的一个重要方面使通过引入竞争，强化供方激励机制。各州根据入保率获得卫生经费，医疗服务提供其服务的质量，尤其是偏远地区服务的可及性获得补偿和支付。•卫生系统强化策略为了应对由于组织和系统的快速转变带来的挑战，改革采取的措施包括增加医院和诊所的数量，建立人力资源尤其是在管理层，以及改善药品的采购。同时强化卫生系统还侧重于提高专业质量和技能以及增强服务的人性化。具体措施包括医疗单位和人员的认证（根据新的卫生法，只有由通过专业认证的单位和个人才由资格行医），通过消费者权力法案赋权消费者维护自身利益，以及建立病人投诉和建议机制等。应对改革实施所面临挑战需要依靠证据和信息。严密的分析是改革设计的重要组成部分，同时改革实施过程中实行全面的监督和评估。各州医疗机构的绩效指标从2002年起每年都公开发表。•保持广泛的支持改革实施面临的最后一个挑战是要充分调动有关各方积极参与改革，例如国会、社会保障局、公务员社会服务和保障局、州政府、其他政府部门以及私营部门等。由于改革必须取得政策制定者和民众的支持才能持续，所以争取最广泛的支持尤为重要。5