心房颤动紧急紧急处理新.

温州市中心医院心内科章耀心房颤动的紧急抗栓处理主要内容•一、心房颤动的概念•二、心房颤动和栓塞•三、心房颤动紧急抗栓处理•四、2014AHA/ACC/HRS房颤指南的关键点主要内容•一、心房颤动的概念•二、心房颤动和栓塞•三、心房颤动紧急抗栓处理•四、2014AHA/ACC/HRS房颤指南的关键点心房颤动•指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。•心房由于颤动失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失；加之房室结对心房激动的递减传导，可致心室律（率）极不规则。•室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。心房颤动房颤心电图主要内容•一、心房颤动的概念•二、心房颤动和栓塞•三、心房颤动紧急抗栓处理•四、2014AHA/ACC/HRS房颤指南的关键点•引起心悸,胸闷等;•心功能不全•栓塞临床意义心内血栓形成机理•1、左心耳的解剖特点，占90%•2、心内膜损伤•3、血流缓慢•4、高凝状态•脑动脉•冠状动脉•肾动脉•腋\桡动脉•下肢动脉动脉栓塞•在所有年龄组中，房颤患者卒中风险增加4-5倍，未经抗凝治疗的房颤患者缺血性卒中的年发病率平均为4.5％。•Framingham心脏研究显示，房颤卒中风险从50~59岁的1.5％上升至80~89岁的23.5％。•我国80岁以上老年人房颤的脑卒中患病率高达30％。由于房颤发病随年龄增高而增多。心房颤动和脑栓塞脑栓塞老年患者中，房颤成为卒中的重要原因。•一过性脑缺血•永久性脑功能障碍-致残•死亡脑栓塞的结果•如果你曾经好好保护、挽救过大树，那么这些大树总有一天会回过头，拯救你一把……预防脑栓塞的重要性主要内容•一、心房颤动的概念•二、心房颤动和栓塞•三、心房颤动紧急抗栓处理•四、2014AHA/ACC/HRS房颤指南的关键点房颤分类•按发作特点和治疗的反应，将房颤分为四类：•阵发性心房颤动：在7d内能够自行终止的复发性心房颤动(≥2次)，以及持续时间≤48h，经药物或电复律转为窦性心律者•持续性心房颤动：持续时间超过7d，以及持续时间≥48h，但尚不足7d经药物或电复律转复者•长期持续性心房颤动：持续时间超过1年，但采取措施尚能重建窦性心律；•持久性心房颤动：不适合或不愿意接受包括导管、外科消融在内的任何转律及维持窦性心律方法者。房颤的分类新定义的房颤类别FirstdiagnosedepisodeofatrialfibrillationParoxysmal(usually≤48h)Persistent(7daysorrequiresCV)Long-standingPersistent(1year)Permanent(accepted)房颤分类•首次发作者称为初发（首发）心房颤动，可以成为前面四种类型之一。•上述任何一种症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期。心房颤动急性发作期的后果和治疗目的1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善心脏的功能3.缓解患者的症状•心室率控制－基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主•节律控制－选择性措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）•抗栓治疗－必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓•基础疾病的控制目的：改善预后缓解症状房颤治疗的总体策略房颤的自然进程和处理措施的定位上游治疗抗凝治疗室率控制抗心律失常药消融心脏复律无症状阵发房颤持续房颤持久房颤长期持续房颤房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制±节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝‒考虑复律（自行复律、电复律、药物复律）‒使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）‒瓣膜病伴心房颤动‒具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者‒有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）房颤合并血栓栓塞的危险因素1、瓣膜性心脏病2、非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄75岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分（≥1分者均应抗凝治疗；≥2分者为高危患者）•除发作小于48小时，CHARD2评分1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并需请心内科评价是否需要长期抗凝•最好在房颤治疗开始时抽血查INR•若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）心房颤动紧急处理血栓栓塞预防抗凝剂的使用心房颤动紧急处理血栓栓塞预防抗凝剂的使用•普通肝素：‒负荷量：5000u静注（成人）‒维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)•低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重60kg体重：0.6ml80kg体重：0.8ml心房颤动的心脏复律心房颤动发作48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险因素心脏复律窦性节律心房颤动危险因素停用抗凝药物长期抗凝药物抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长期抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周a.如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周b.如存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝近期出现的心房颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否肝素低分子量肝素主要变化紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝！LMWH证据•1995年，指南推荐房颤发生48小时内电复律不需要抗凝，但此举是否增加血栓栓塞并发症并不清楚。•为此，来自芬兰尔库大学医院的Nuotio博士等进行了一项研究，并以“ResearchLetter”的形式将研究结果发表在2014年8月13日发表的JAMA杂志。•研究发现房颤发生≥12小时后在不抗凝情况下电复律血栓栓塞并发症发生率较高，而12小时内不抗凝电复律发生率较低。•高血压：SBP160mmHg•肾功能异常：长期透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L•肝功能异常：慢性肝病（如肝硬化）或显著肝紊乱•出血：指既往出血史和（或）出血易感性•INRs易变：指INRs不稳定•药物/酒精应用：指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物或酗酒等≥3分出血高风险出血风险评估主要内容•一、心房颤动的概念•二、心房颤动和栓塞•三、心房颤动紧急抗栓处理•四、2014AHA/ACC/HRS房颤指南的关键点2014AHA/ACC/HRS房颤指南四大关键点•是对旧指南和房颤治疗相关声明的补充和更新，新指南融入了新的临床研究证据，以及全面的回顾性文献、新的治疗策略和药物等，另外，新指南也废弃了一些旧的治疗推荐。•新指南主要从房颤病理生理机制、临床评估、血栓栓塞预防、心率控制和复律、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述。1.CHA2DS2-VASc取代CHADS2•估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，新指南推荐了更全面的CHA2DS2-VASc评分代替CHADS2评分。January认为，CHA2DS2-VASc评分有助于更好的评估风险，尤其是在低危人群。•CHA2DS2-VASC积分能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确。危险分层-CHADS2评分新拓展危险因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2积分2010ESC房颤指南CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C）11高血压（H）11年龄75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69老新≥2分口服抗凝治疗2、阿司匹林地位下降January指出，在减少卒中风险方面，许多试验显示房颤患者应用阿司匹林没有获益或获益较少，且有出血风险（虽然很小但可确定），因此新指南中阿司匹林地位有所下降。3.新型抗凝药成为治疗新选择华法林新版指南将新型抗凝药也列入了推荐范围内。指南推荐，既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分≥2分非瓣膜性房颤患者均可应用新型口服抗凝药。新型抗凝剂TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717YM150DU-176bBetrixabanTAK42Dabigatran（达比加群酯）口服胃肠外DX-9065aOtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓调节素TF组织因子TFPI组织因子途径抑制物4.导管消融的作用更加突出新指南第4个重大变化是:在症状反复发作的阵发性房颤患者中，临床医生在权衡药物和导管消融治疗利弊后，在抗心律失常药治疗前进行导管消融是一个合理的初始心律控制策略（证据级别B）。在维持窦性节律方面,导管射频消融术由于当前的抗心律失常药物；有证据支持在经验丰富的中心为年轻、无结构性心脏病的阵发性房颤患者中效果最好。80%!4.导管消融的作用更加突出环肺静脉隔离线性消融破裂电位消融神经节消融总结1、房颤发病率、栓塞的致残率、致死率增高；2、抗栓是必要治疗手段；3、把握导管消融的指证，维持窦律效果最好。谢谢！