心电除颤及除颤仪

心电除颤及除颤仪的使用主要内容定义除颤仪临床应用①适应症及禁忌症及护理②电极板安置及注意事项ＥＣＧ监护前的准备及注意事项③心电监护除颤仪操作方法及流程维护方法除颤定义心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。适应症电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。非同步电复律是指除颤器在心动周期的任何时间都可放电。如威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。同步电复律是指除颤器由Ｒ波的电信号激发放电。如慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。适应症(1)心室颤动是电复律的绝对指证。(2)慢性心房颤动(房颤史在1年～2年以内),持续心房扑动。(3)阵发性室上性心动过速,常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者。(4)呈1∶1传导的心房扑动。禁忌症(1)缓慢心律失常,包括病态窦房结综合征。(2)洋地黄过量引起的心律失常(除室颤外)。(3)伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速。(4)严重的低血钾暂不宜作电复律。(5)左房巨大,心房颤动持续一年以上,长期心室率不快者。早期除颤的理由①室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起②室颤最有效的治疗是电除颤③除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%~10%④室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。室颤是电击除颤的绝对指征。护士在除颤中的作用几乎所有医院赋予急诊及ICU护士除颤权，一些医院甚至赋予急诊和ICU护士部分抗心律失常药物的使用权。护士实施紧急电除颤，为抢救生命争取了时间，为医生进行后续处理创造了条件。在紧急情况下，值班护士单独完成电除颤是必要的。除颤仪的临床应用除颤器,是实施电复律术的主体设备。配有电极板,大多有大小两对,大的适用于成人,小的适用儿童。电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。除颤时电极板安放的位置前后位放置：即一块电极板放在背部肩胛下区;另一块放在胸骨左缘3-4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多,使所需用电能较少,潜在的并发征也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。胸前放置：是一块电极板放在胸骨右缘2-3肋间(心底部)。另一块放在左腋前线内第5肋间(心尖部)。这种方式迅速便利,适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应10ｃｍ。电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压,不能留有空隙,边缘不能翘起。大于１０ＣＭ２－３肋左５肋电极板安全使用方法电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压,不能留有空隙,边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊,也可用盐水纱布,紧急时甚至可用清水,但绝对禁用酒精,否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布,并可多用几层,可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥,避免因导电糊或盐水相连而造成短路。保持电极板把手的干燥。不能被导电糊或盐水污染,以免伤及操作者。当心脏手术或开胸心脏按摩而需作心脏直接电击除颤时,所需专有小型电极板,一块置于右心室面;另一种置于心尖部,心脏表面洒上生理盐水,电极板紧贴心室壁。ECG监护前的准备如果ECG监护导联不能安放在下述的部位（行胸部手术时），可将电极置于肩关节处获取稳定的相关ECG波形。作为除颤或体外起搏用时，请将ECG监护电极置于除颤电极放置以外的位置。电极位置标示导联颜色右锁骨下窝RA白左锁骨下窝LA黑左锁骨中线髂骨上12到15mmLL红右锁骨中线LL水平N（RL）绿如图所示意一个胸电极位置V棕监护流程1、将能量/模式选择旋钮设置在监护模式。2、按要求放置电极板。3、用心导联联接电极。4、用导联键选择导联5、用增益键选择增益。ＲＡ／ＲＬＬ／ＦＲＬ／ＲＦＬＡ／ＬECG监护电极安全使用方法如果在监护的同时还要进行除颤,请使用AG/AGCL电极.其它类型的电仍,特别是不锈钢电极,将影响ECG波形,使得监护仪上基线恢复缓慢导至除颤后不能立即监护。不重复使用一次性电极.如果电极接触不良,及时更换而不论是否已到保质期。剃去过多的体毛，用酒精棉球清洁皮肤部位，用干棉球擦干。将ECG连接电缆连接到电极上。接头处的标识使用颜色标出。必要时用医用胶布固定。除颤电能选择电能用Ｊ表示按需要量充电①心室颤动为250Ｊ～300Ｊ,非同步复律。②室性心动过速为150Ｊ～200Ｊ,心房颤动为150Ｊ～200Ｊ,心房扑动为80Ｊ～100Ｊ,室上性心动过速100Ｊ,均为同步复律操作注意事项使用前：①检查除颤器各项功能是否完好②电源有无故障,充电是否充足,各种导线有无断裂和接触不良③仪器与其它仪器连接时，必须特别小心，避免诊断错误或其它问题。④除颤器作为抢救设备,应始终保持良好性能,蓄电池充电充足,方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤使用时：①必须经常小心注意观察仪器和病人②有必要保证患者安全时，切断电源或卸下电能或换能器。③避免患者直接接触仪器。操作流程①作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。②病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。③术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。④连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。⑤按要求麻醉。⑥按要求放置电极板。⑦选择电能剂量，按下标识“APEX”电钮充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。⑧除颤时按下外电极板的两个按钮放电。⑨除颤后将能量/模式选择旋钮设置在监护模式，电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续ld。⑩室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。同步复律操作注意事项①更改开机时的默认ＥＣＧ导联，选择“ＡＵＸ”②在外部设备上连接ＥＣＧ模似器并打开ＥＣＧ模拟器的电源打开．③将能量／模式选择功能旋转到５０Ｊ位置．④按前面板上的同步键⑤为了安全的同步复律，除颤器的放电必须在ＥＣＧ的Ｒ波尖峰的60ms内进行．当使用外步设备来提供ＥＣＧ信号时，该设备应将由患者处获取的ＥＣＧ信号放大５００至１０００倍并在Ｒ波的尖峰的３５ms内时．⑥检查每个ＱＲＳ波形上升斜边上出现“１”标记⑦让除颤器留在除颤器的电极座上，然后按下ＡＰＥＸ手柄上的充电键进行充电．直到充电指示灯亮．⑧同时按下体外除颤电极手柄上的放电按钮．有人提出对心脏停搏患者可实施“盲目电击除颤”①室颤的电击除颤成功率与发病时间密切相关。若在1min内电击，则基本上有望除颤成功；如在2min以上再电击，则除颤成功率明显下降。若要明确心脏停搏的心电类型，必须进行心电图检查，但是这些时间往往耽误不起。②心脏停搏患者中以室颤比例最高，约占2／3。所谓“盲目电击除颤”实际上用于室颤患者的机会仍较多。③即使非室颤的心脏停搏，电击一次也无多大不良影响，随后仍可采用药物或起搏治疗。因此，在非心电监测条件下发现的心脏停搏可考虑先行电击除颤一次。当然，同时也应尽快进行心电图检查。除颤效果评价近来研究表明,电击后5秒钟心电图显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的,成功除颤后心脏停止跳动的时间一般为5秒钟,临床比较易于监测。第1次电除颤后,在给予药物和其他高级生命支持措施前,监测心律5秒钟,可对除颤效果提供最有价值的依据;监测电击后第1分钟内的心律还可提供其他信息,如是否恢复规则的心律,包括室上性节律和室性自主节律,以及是否为再灌注心律等。并发症及其处理（一）心律失常电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器。（二）低血压、急性肺水肿、栓塞血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢救。栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到1％。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。并发症及其处理（三）心肌损伤电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现ST－T波改变，血心肌酶升高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。（四）其他电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。麻醉剂可能引起呼吸抑制，一旦发生应气管插管作人工辅助呼吸。除颤波形的评价护理继续观察心率、心律、呼吸、血压、面色、肢体情况及有无栓塞表现,随时做好记录。病情稳定后送病房。术前抗凝治疗者。术后仍需给药,并做抗凝血监护。卧床休息1天～2天,给予高热量,高维生素,易消化饮食,保持大便通畅。房颤复律后,继续服用药物维持,并观察药效及不良反应。保健指导,向病人说明诱发因素,如过度劳累、情绪激动等,防止复发。心电除颤仪的保养①防潮防水,防止超压超温,避免通风不良和含尘\含盐\含硫的空气。②仪器必须水平放置，移动时防止振动和机械冲击。③仪器放置地避免有化学物品和有害气体。④使用的电源线，必须与规定的电压值和频率值相符，保持足够的电源容量。⑤选用有专用接地设备的房间。心电除颤仪的维护使用后关机：①切断电源，所有控制恢复至最初位置②轻轻拔去插头，切勿用力过猛③清洁仪器和所有附件，以备下次使用维修和检查①仪器和零配件必须半年保养检查一次②如贮藏周期过长，必须确保使用前仪器情况良好．③必要时，对用方的合格技术人员可以提供技术参数及有关资料．